Quasi zeitgleich mit dem aktuellen Cochrane Review hat der Gemeinsame Bundesausschuss im April einen Beschluss zur Bewertung des Zusatznutzens zu einem der sieben untersuchten Antikörper veröffentlicht („Der Privatarzt“ berichtete),

Die systematische Cochrane-Übersichtsarbeit „Monoklonale Antikörper gegen Amyloid-Beta für Menschen mit leichter kognitiver Beeinträchtigung oder Alzheimer-Demenz im Frühstadium“ hat die Ergebnisse aus 17 klinischen Studien mit insgesamt sieben verschiedenen Antikörpern gegen das Eiweiß Beta-Amyloid gemeinsam ausgewertet. Insgesamt flossen in die Übersichtsarbeit die Daten von 20.342 Teilnehmenden ein, deren mittleres Alter bei 70 bis 74 Jahren lag. Die Antikörper wurden intravenös verabreicht – meist alle 2–4 Wochen. Die verschiedenen Antikörper-Therapien wurden in den Studien jeweils mit Placebo-Behandlungen verglichen. Die Vermutung war, dass die Wirkstoffe im Frühstadium der Erkrankung bei Menschen mit leichten kognitiven Beeinträchtigung oder leichter Alzheimer-Demenz eher wirken, als wenn die Krankheit weiter fortgeschritten ist.

Zu den untersuchten sieben Wirkstoffen zählten auch Lecanemab und Donanemab. Beide sind in der EU zur Behandlung von Alzheimer-Demenz im Frühstadium zugelassen. Bereits im Februar 2026 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) auf Basis von Studiendaten der Hersteller festgestellt, dass für Lecanemab im Vergleich zum bisherigen Therapiestandard kein Zusatznutzen belegt ist. Das Gleiche gilt für den Mitte April veröffentlichten G-BA-Beschluss zu Donanemab, der besagt, dass sich auch für diesen Antikörper-Wirkstoff kein Zusatznutzen feststellen lässt. Die Beschlüsse des G-BA sind hierzulande die Grundlage für die Verhandlungen zwischen dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen und den Herstellern über den Preis der Arzneimittel.

‍

Wirksamkeit deutlich unter klinisch relevant

Der jetzt veröffentlichte Cochrane-Review zeigt bei der gemeinsamen Auswertung aller gesammelten Studienergebnisse: Über einen Zeitraum von anderthalb Jahren war die Wirksamkeit der Antikörper-Medikamente gegen den Abbau der geistigen Fähigkeiten und der Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung wahrscheinlich entweder gar nicht vorhanden oder so gering, dass sie nicht als klinisch relevant eingestuft werden konnte.

„Leider legt die Evidenz nahe, dass diese Medikamente für die Erkrankten keinen klinisch bedeutsamen Unterschied machen“, sagt der Erstautor des Reviews Francesco Nonino, Neurologe und Epidemiologe am IRCCS Institut für Neurologische Wissenschaften in Bologna (Italien). Einige wenige der im Review ausgewerteten Studien hatten statistisch signifikante Unterschiede gezeigt. „Aber es ist wichtig, zwischen der statistischen Signifikanz und der klinischen Relevanz der Ergebnisse zu unterscheiden“, so Nonino.

‍

ARIA als zentrales Sicherheitsproblem

Mit Blick auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen stellt die Übersichtsarbeit fest, dass die Antikörper-Medikamente wahrscheinlich das Risiko von speziellen Hirnschwellungen und kleinsten Blutungen im Gehirn erhöhen (ARIA; Amyloid-Related Imaging Abnormalities). Solche Veränderungen wurden in den Studien mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen – häufig ohne dass bei den Patientinnen und Patienten entsprechende Symptome wie Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Übelkeit, Schwindel, Seh- und Gangstörungen erkennbar waren. Über alle sieben Wirkstoffe insgesamt betrachtet stieg beispielsweise die Zahl der Hirnschwellungen (ARIA E) – asymptomatische und symptomatische – wahrscheinlich von 12 pro 1.000 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern ohne Antikörper-Therapie bzw. mit Placebo auf rund 119 pro 1.000 Teilnehmende mit Antikörper-Therapie (11 Studien mit 13.595 Teilnehmenden und 18 Monaten Laufzeit, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: moderat). Wie sich diese beobachteten Veränderungen im Gehirn langfristig auswirken, lässt sich wegen mangelnder Daten nicht sagen.

‍

Künftige Forschung sollte andere Ansatzpunkte verfolgen

Die Autorinnen und Autoren des neuen Cochrane Reviews betonen, dass mit den Antikörper-Wirkstoffen zwar Beta-Amyloid-Protein erfolgreich aus dem Gehirn entfernt werden kann, aber daraus kein klinisch bedeutsamer Nutzen entsteht. Sie empfehlen daher, dass der Fokus zukünftiger Alzheimer-Forschung auf anderen Mechanismen liegen sollte. Mehrere solcher Studien laufen bereits.

„Ich sehe jede Woche in meiner Sprechstunde Patientinnen und Patienten mit Alzheimer-Demenz und wünschte, ich könnte ihnen eine wirksame Behandlung anbieten“, sagt Edo Richard, Professor für Neurologie am Radboud Universitätsklinikum in Nijmegen (Niederlande) und Mitautor des Cochrane Reviews. „Die bereits zugelassenen Medikamente bieten einigen Betroffenen einen gewissen Nutzen, aber es besteht weiterhin ein großer Bedarf an wirksameren Behandlungen. “

Personen mit Normalgewicht und einem hohen metabolischen BMI haben laut der Studie ein bis zu fünfmal höheres Risiko für Stoffwechselerkrankungen. Genetische Faktoren sind demnach für den metBMI weniger wichtig als der Lebensstil und die Umwelt.

Der herkömmliche Body-Mass-Index aus Körpergröße und Gewicht zeigt zwar Übergewicht an, erfasst jedoch nicht, wie gesund oder krank das Körperfett wirklich ist. Bis zu 30 % der Menschen gelten laut BMI als normalgewichtig, zeigen aber bereits gefährliche Veränderungen des Stoffwechsels. Umgekehrt gibt es Personen mit erhöhtem BMI, deren Stoffwechsel weitgehend unauffällig bleibt. Diese Diskrepanz kann dazu führen, dass Risikopatientinnen und -patienten zu spät erkannt und behandelt werden.

Für die aktuelle wissenschaftliche Arbeit nutzte das internationale Forschungsteam Daten von zwei großen schwedischen Bevölkerungsstudien mit insgesamt fast 2.000 Teilnehmer:innen. Neben klassischen Gesundheits- und Lebensstilmerkmalen wurden umfangreiche Laborwerte aus dem Blut und dem Darmmikrobiom erhoben. Auf dieser Grundlage entwickelten die Forscher:innen ein Rechenmodell, das den metabolischen BMI vorhersagt. „Unser metabolischer BMI deckt eine versteckte Stoffwechselstörung auf, die auf der Waage nicht immer sichtbar ist. Zwei Menschen mit dem gleichen BMI können je nach Funktion ihres Stoffwechsels und ihres Fettgewebes völlig unterschiedliche Risikoprofile aufweisen“, sagt PD Dr. med. Rima Chakaroun, Forscherin der Universitätsmedizin Leipzig und Erstautorin der Studie.

‍

Zusammenhang mit Darmbakterien

Die Ergebnisse zeigen, dass ein unerwartet hoher metabolischer BMI (metBMI) mit einem bis fünfmal höheren Risiko für eine Reihe von Krankheiten und Beschwerden verbunden ist: Fettleber, Diabetes, Fettansammlung um die inneren Organe, Insulinresistenz. Zudem verloren Menschen mit hohem metBMI 30 % weniger Gewicht nach sogenannten bariatrischen Operationen, also Eingriffen an Magen und Darm, die eine nachhaltige Gewichtsreduktion bewirken. Diese Patientinnen und Patienten wurden am Universitätsklinikum Leipzig operiert, dadurch konnten für die Studie umfassende Daten gewonnen werden.

Ein wichtiger Befund der Forschungsarbeit war die enge Beziehung zwischen dem metabolischen Profil und der Zusammensetzung der Bakterien im Darm. Menschen mit höherem metBMI hatten eine geringere bakterielle Vielfalt und ein vermindertes Potential ihrer Darmflora, Ballaststoffe in gesundheitsfördernde Fettsäuren wie Buttersäure umzuwandeln. Die Studie hebt auch hervor, dass genetische Faktoren für den metBMI weniger wichtig sind als der Lebensstil und die Umwelt.

Der von den Forscherinnen und Forschern entwickelte metabolische BMI basiert auf umfassenden Messungen von hunderten kleinen Molekülen im Blut, die den Zellstoffwechsel widerspiegeln. Aus ursprünglich über 1.000 analysierten Stoffwechselprodukten ließ sich einreduziertes Panel aus nur 66 Metaboliten identifizieren, das nahezu die gleiche Aussagekraft behielt. Diese Moleküle reflektieren vor allem den engen Austausch zwischen körpereigenem Stoffwechsel und Darmbakterien.

‍

Bedeutung für die Medizin der Zukunft

„Der traditionelle BMI übersieht oft Menschen, die normalgewichtig sind, aber ein hohes Stoffwechselrisiko haben. Der metBMI kann zu einer faireren und genaueren Einschätzung des Krankheitsrisikos beitragen“, sagt Chakaroun. Somit kann das Modell helfen, Betroffene früher zu identifizieren, die Auswahl für chirurgische oder medikamentöse Interventionen zu präzisieren und therapeutische Entscheidungen zu personalisieren. Künftig sollen die Modelle weiter verbessert werden, indem dynamische Marker zur Insulinsekretion berücksichtigt und experimentelle Studien zur DarmmikrobiomMetabolitenAchse gestartet werden.

Damit verschiebt sich das diabetologische Therapiekonzept erstmals ein Stück weg von der reinen Reaktion auf eingetretenen Betazellverlust hin zu einer immunologischen Intervention vor Krankheitsmanifestation.

In der zulassungsrelevanten TN-10-Studie verlängerte ein einmaliger 14-tägiger, körperoberflächenadaptierter Infusionszyklus die mediane Zeit bis zum Übergang in den klinischen Stadium-3-Diabetes von rund 25 auf etwa 50 Monate. Gleichzeitig blieb ein deutlich größerer Anteil der Behandelten im Stadium 2 als in der Placebogruppe, was sich in einer niedrigeren Jahresinzidenz der klinischen Manifestation widerspiegelte. Die EMA bewertet diesen Zeitgewinn trotz der kleinen Studienpopulation ausdrücklich als klinisch relevant und ordnet Teplizumab als ersten in Europa verfügbaren immunmodulatorischen Ansatz zur Verzögerung der Krankheitsmanifestation ein.

‍

Medizinischer Fortschritt ohne Suchstrategie

Genau hier beginnt allerdings das praktische Problem in der Versorgung. Teplizumab ist kein Arzneimittel für bereits symptomatische Neuerkrankungen, sondern ist ausschließlich für identifizierte Risikopatientinnen und -patienten im Frühstadium geeignet. Voraussetzung ist eine aktive Suche nach Kindern, Jugendlichen oder Erwachsenen mit präsymptomatischer Inselautoimmunität – und damit eine diagnostische Strategie jenseits des klassischen „Diabetes bei Manifestation erkennen“. Ein solches strukturiertes Regelscreening existiert in Deutschland bislang nicht, weder in der Pädiatrie noch in der hausärztlichen Versorgung.

Früherkennungsprogramme wie die Fr1da-Studie haben zwar gezeigt, dass sich Inselautoantikörper-Screenings im Kindesalter praktisch umsetzen lassen, sie laufen jedoch regional begrenzt, zeitlich befristet und auf freiwilliger Basis. Ein flächendeckender, in Praxisabläufe integrierter Diagnostikpfad mit klaren Kriterien für Screening, Nachtestung und Zuweisung ist daraus bisher nicht entstanden. Praktisch bedeutet das: Die erste präventive Immuntherapie des Typ-1-Diabetes trifft in Deutschland auf ein Versorgungssystem, das die potentiellen Kandidaten für diese Therapie bislang nur in sehr begrenzter Zahl überhaupt entdeckt. Am Ende steht damit ein paradox wirkender Befund: Die diabetologische Präventionsoption ist regulatorisch angekommen, die systematische Früherkennung aber noch nicht.

‍

Hausärzte werden zu Zuweisern vor der Manifestation

Für die Grundversorgung ergibt sich daraus eine neue, in dieser Form ungewohnte Rolle. Relevanz gewinnt nicht mehr nur die Betreuung manifester Typ-1-Diabetiker, sondern bereits die Sensibilisierung für familiäre Cluster, Geschwisterkinder und andere Hochrisikokonstellationen. Praktisch können etwa Kinder mit mehreren Typ-1-Diabetes-Fällen in der Verwandtschaft, Geschwister bereits erkrankter Kinder oder Teilnehmende an Autoantikörper-Screeningprogrammen in den Fokus rücken. Ohne frühzeitige Inselautoantikörper- und Glukosediagnostik bleibt Teplizumab allerdings ein theoretischer Fortschritt, der im Alltag kaum Patientinnen und Patienten erreicht.

Hinzu kommt, dass die Therapie selbst klar in spezialisierten diabetologischen Zentren verankert ist. Erforderlich sind 14 aufeinanderfolgende intravenöse Infusionen, eine standardisierte Prämedikation während der ersten Behandlungstage zur Vermeidung eines Zytokinfreisetzungssyndroms sowie engmaschige Kontrollen von Blutbild und Leberwerten. Häufige Lymphopenien, Zytopenien und das erhöhte Infektionsrisiko erfordern Erfahrung in der immunologischen Betreuung und entsprechende Überwachungsstrukturen, die über die Möglichkeiten einer durchschnittlichen hausärztlichen Praxis hinausgehen. Damit verlagert sich die Aufgabe in der Grundversorgung in Richtung Identifikation und frühzeitige Zuweisung, nicht in Richtung Durchführung der Therapie selbst.

International verschiebt sich die Entwicklung hingegen bereits weiter. Die US-amerikanische FDA hat die Altersgrenze im April 2026 auf Basis der PETITE-T1D-Daten auf Kinder ab dem vollendeten ersten Lebensjahr abgesenkt und öffnet damit den präventiven Ansatz für eine noch jüngere, besonders vulnerable Patientengruppe. Während die USA damit die Indikation nach unten erweitern, steht Deutschland – trotz EU-Zulassung ab acht Jahren – zunächst vor der grundlegenderen Aufgabe, überhaupt einen funktionierenden, praxistauglichen Früherkennungspfad für Stadium-2-Typ-1-Diabetes zu etablieren, der es erlaubt, Teplizumab jenen Patienten und Patientinnen rechtzeitig zugänglich zu machen, für die die Therapie gedacht ist.