Eine 59 Jahre alte Frau stellt sich in der gynäkologischen Sprechstunde mit seit über einem Jahr zunehmender vaginaler Trockenheit, Dyspareunie sowie rezidivierenden Harnwegsinfekten vor. Sie ist seit sieben Jahren postmenopausal, hatte bislang keine Hormonersatztherapie (HRT) und berichtet über eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität, insbesondere in Bezug auf die Sexualität mit ihrem Partner, und häufige dysurische Beschwerden. Sie gibt an, die Beschwerden hätten sich in den vergangenen zwei Jahren stetig verstärkt. Neben den genitalen Beschwerden berichtet sie über leichte Hitzewallungen, Nervosität und Schlafstörungen, die sie mit Phytotherapeutika gut unter Kontrolle hat.

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Relevante Vorgeschichte

• spontane Menopause mit 52 Jahren
• zwei Spontangeburten
• keine systemischen Erkrankungen
• kein Mammakarzinom in der Eigen- oder Familienanamnese
• keine Hormonersatztherapie (HRT) in der Post­menopause
• regelmäßige gynäkologische Vorsorgeuntersu­chungen
• Medikation: Traubensilberkerze, Baldrian, Hopfen

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Befund

Die gynäkologische Untersuchung zeigt eine ausgeprägte vulvovaginale Atrophie mit dünnem, trockenem Vaginalepithel, kleinen Einrissen im Bereich der Introitusregion sowie einer leichten Kontaktblutung. Der pH-Wert liegt bei 6,0. Die Schiller-Jodprobe ist negativ. Die mikroskopische Untersuchung zeigt ein deutlich vermindertes Östrogenisierungsbild mit basalen und intermediären Zellen, ohne relevante Entzündungszeichen.

Urologisch besteht aktuell keine akute Infektion, jedoch zeigt die Patientin bei der Urinkultur eine chronische Besiedelung mit E. coli ohne akute Zystitiszeichen. Die vaginale Mikrobiota ist gestört (Laktobazillen-Reduktion).

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Diagnose

Genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) mit Dyspareunie, vaginaler Atrophie und rezidivierenden Harnwegsinfekten bei östrogenmangel­bedingter Epithelatrophie.

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Therapieansatz

Nach ausführlicher Aufklärung über die Pathophysiologie und Therapieoptionen wurde gemeinsam mit der Patientin ein mehrstufiges Leitlinien-konformes Behandlungskonzept beschlossen.

1. Lokaltherapie mit hormonfreiem Vaginalpräparat (Gel, Creme) mit z. B. Hyaluronsäure, Milchsäure, Laktobazillen, Glykogen.

Bei Fortbestehen der genitalen Beschwerden nach drei Monaten zusätzlich:

2. Lokaltherapie mit niedrig dosiertem vaginalem Östriol (Creme, Gel, Suppositorium, Tablette), zur Regeneration des vaginalen Epithels, Senkung des pH-Werts und Förderung der Laktobazillenflora.

3. Evaluation alternativer Therapieoptionen bei persistierender Symptomatik:

• vaginales DHEA (Prasteron)
• Lasertherapie als nicht-hormonelle Option bei therapierefraktären Fällen (off-label und nicht durch alle Fachgesellschaften empfohlen)

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Verlauf

Bereits nach vier Wochen berichtete die Frau über eine deutliche Besserung der vaginalen Beschwerden. Die Dyspareunie ging zurück, das Vaginalepithel zeigte sich bei der Kontrolle deutlich besser durchblutet und elastischer. Die Patientin zeigte eine gute Therapieadhärenz und äußerte den Wunsch, die Lokaltherapie langfristig fortzuführen. Eine erneute Kontrolle wurde nach drei Monaten sowie anschließend alle sechs Monate empfohlen.

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Diskussion

Das genitourinäre Syndrom der Menopause betrifft etwa 50 % aller postmenopausalen Frauen, wird jedoch häufig nicht aktiv angesprochen. Typisch sind vulvovaginale Symptome wie Trockenheit, Brennen, Juckreiz, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr sowie urologische Beschwerden wie Dysurie, Drang und rezidivierende Infektionen. Ursache ist der Östrogenmangel, der zu einer Ausdünnung des Urogenitalepithels und einer Veränderung der vaginalen Mikrobiota führt. Die lokale hormonfreie Therapie gilt als Erstlinien-Therapie des GSM. Hierfür stehen verschiedene Gele und Cremes zur

Verfügung, die oftmals eine Kombination aus

Hyaluronsäure, Milchsäure, Laktobazillen und/oder Glykogen enthalten. Wichtig ist, darauf zu achten, dass das verwendete Produkt für die intravaginale Therapie zugelassen ist.

Als Zweitlinien-Therapie werden lokale Östrogene oder DHEA empfohlen, wenn die hormonfreie vaginale Therapie unzureichend ist oder die GSM-Beschwerden ausgeprägt sind. Die Datenlage zeigt, dass lokal appliziertes Östriol oder Östradiol systemisch kaum resorbiert wird. Daher ist diese Therapie auch bei vielen Frauen mit Risikofaktoren (z. B. früherem Mammakarzinom) nach interdisziplinärer Abklärung möglich. Selbstverständlich können hormonfreie und hormonhaltige vaginale Produkte miteinander kombiniert werden.

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Für die lokale hormonfreie Therapie des GSM stehen Gele und Cremes zur Verfügung, die oftmals eine Kombination aus Hyaluronsäure, Milchsäure, Laktobazillen und/oder Glykogen enthalten. Verwendete Produkte sollten für die intravaginale Therapie zugelassen sein. Lokale Östrogene können darüber hinaus die atrophische Schleimhaut wieder aufbauen und den pH-Wert indirekt senken.