Die Erscheinungsbilder, die sich hinter dem Begriff Ekzem verbergen, sind vielfältig. Mit Biologika wie Anti-Interleukin-Rezeptor-Antikörpern und oralen Januskinase-Inhibitoren sind nun auch Arzneimittel mit spezifischen Wirkweisen zugelassen. Dabei nach wie vor unerlässlich: eine gute Basistherapie.
Ekzem ist ein Sammelbegriff für entzündliche nicht infektiöse Hautveränderungen. Es kann durch endogene oder/und exogene Noxen entstehen und ist gekennzeichnet durch einen akuten bis subakuten Krankheitsverlauf. Das klinische Bild der Ekzeme ist sehr heterogen. Typisch sind Erythem, Papeln, Bläschen, Nässen, Schuppenbildung, Krustenbildung und Lichenifikation – begleitet von Juckreiz [1]. Das Wort Ekzem verliert im internationalen Sprachgebrauch immer mehr an Bedeutung und wird durch das Synonym Dermatitis ersetzt.
Der Begriff Dermatitis wird zunehmend als Synonym für Ekzem verwendet.
Man unterscheidet die akute Form, die durch nässende, teils erosive Hautveränderungen gekennzeichnet ist, von der chronischen Form mit mehr Schuppenbildung und mit Lichenifikation einhergehenden Hautläsionen [2]. Unterscheidbar sind die verschiedenen Ekzemformen (Tab. 1) neben der Anamnese durch bestimmte Pathomechanismen (z. B. allergisches Kontaktekzem) oder im Hinblick auf die Prädilektionsstellen (z. B. Analekzem).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Das wichtigste Instrument zur Diagnosestellung ist die Anamnese in Kombination mit dem klinischen Bild und den jeweiligen Lokalisationen. Dadurch kristallisieren sich bereits Subtypen heraus, die durch eine bestimmte Diagnostik (z. B. Epikutantest bei Verdacht auf eine Typ-IV-Allergie) bestätigt werden. Je nach Subtyp können die Differenzialdiagnosen unterschiedlich lauten, es können aber auch mehrere gleichzeitig infrage kommen. So ist beispielsweise beim atopischen Ekzem häufig auch eine dyshidrotische Komponente vorhanden. Bei länger bestehenden, therapieresistenten und sich sehr langsam vergrößernden Herden muss eine Mykose als Differenzialdiagnose bedacht werden. Diese muss insbesondere bei Handekzemen wie beispielsweise beim Two-Feet-one-Hand-Syndrom ausgeschlossen werden.
Therapieoptionen
Je nach Subtyp unterscheiden sich die therapeutischen Möglichkeiten. Noch vor wenigen Jahren gab es außer topischen und physikalischen Behandlungsoptionen (wie die Phototherapie) nur unzureichende und kurzfristig wirkende und mit Nebenwirkungen einhergehende Medikamente für schwer betroffene Patienten wie systemische Glukokortikoide oder Ciclosporin. Beim chronischen Handekzem sind seit einigen Jahren auch orale Vitamin-A-Therapeutika (z. B. Alitretinoin) erfolgreich im Einsatz. Neben dem Subtyp entscheiden die Akuität bzw. Chronifizierung und damit die Morphe sowie die Lokalisation über die therapeutischen Möglichkeiten. Ziel muss immer die Krankheitskontrolle und damit auch die Stabilisierung der Hautbarriere zum Schutz vor den nächsten Schüben sein.
Neue Therapieoptionen lassen auf eine bessere Lebensqualität hoffen.
Topische Therapie
Basistherapie bei allen Ekzemformen ist die Stabilisierung der Hautbarriere – begleitend zur symptomatischen Behandlung. Sie sollte Inhaltsstoffe umfassen, die hydratisieren (z. B. Urea, Glycerin), fetten (z. B. Ceramide, Fettsäuren, natürliche Öle) und einen Film bilden (z. B. Petrolatum, Silikonöle). Die tägliche Versorgung der Haut mit den Basistherapeutika ist gerade bei Atopikern auch in schubfreien Intervallen unabdingbar [4]. Topische Antibiotika sind aufgrund von Resistenzbildung zurückhaltend einzusetzen.
Symptomatische Therapie
Topische Glukokortikoide und/oder Calcineurin-Inhibitoren stehen bei der Linderung der Beschwerden im Vordergrund (Abb. 1). Kortikosteroide mit einem therapeutischen Index (TIX) von 2 wie Prednicarbat, Mometason oder Methylprednisolonaceponat sind vorwiegend bei chronischen Hauterkrankungen zu bevorzugen. Ziel ist es, von einer im Schub anfänglich täglichen Anwendung langfristig auf eine proaktive Behandlung (zweimal wöchentlich) umzustellen, um so die Erkrankung zu kontrollieren [3,5].
Systemische Therapie
Bei Patienten mit hohem objektivem Schweregrad der Erkrankung und hoher subjektiver Belastung, die auf eine Lokal- und/oder eine Phototherapie nur ungenügend ansprechen, ist eine immunmodulierende Systemtherapie indiziert (Abb. 2). Nachdem für diese Indikation lange Zeit nur Immunsuppressiva wie Glukokortikoide, Ciclosporin und bestimmte Off-Label-Therapeutika eingesetzt werden konnten, stehen heute mit den Anti-Interleukin-Rezeptor-Antikörpern Dupilumab und Tralokinumab sowie den oralen Januskinase(JAK)-Inhibitoren Baricitinib, Upadacitinib und Abrocitinib auch zugelassene Arzneimittel mit wesentlich spezifischeren Wirkprinzipien zur Verfügung [3,5]. Diese neuen Therapiemöglichkeiten lassen auf schnelle und langfristige Linderung der Beschwerden und Krankheitskontrolle sowie auf eine Verbesserung der Lebensqualität hoffen. Zu beachten ist auch die Möglichkeit der personalisierten Dosierung, sobald die Krankheitskontrolle erreicht ist. Unter Systemtherapie ist die Basistherapie aufrechtzuerhalten. Sollte es zu einem Schub kommen, sind auch hier begleitende wirkstoffhaltige Externa anzuwenden.
FAZIT: Die Behandlungsoptionen der Ekzeme werden sich in den nächsten Jahren enorm verbessern. Ziel ist, die individuelle personalisierte Therapie bei gutem Nebenwirkungsprofil auch bei langer Anwendung zu gewährleisten, da häufig eine Chronifizierung vorhanden ist. Unverzichtbar sind weiterhin die Anamnese und der klinische Blick als wichtigste Instrumente zur schnellen Diagnosesicherung. Alle therapeutischen Optionen sollten für alle Altersgruppen zur Verfügung stehen. Auch für Kinder sind bereits einige Wirkstoffe zugelassen, und aufgrund einer Gesetzesänderung in den vergangenen Jahren sind für alle neuen Therapieoptionen auch Studien für Kinder verpflichtend.
Die Autorin
Prof. Dr. med. Petra Staubach-Renz
Fachärztin für Dermatologie
und Venerologie
Hautklinik und Poliklinik
Universitätsmedizin Mainz
Die Autorin
Dr. med. Caroline Mann
Assistenzärztin
Hautklinik und Poliklinik der
Universitätsmedizin Mainz
Bildnachweis: privat
