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Gynäkologie

Operativ und Medikamentös

Uterus myomatosus

Dr. med. Caroline Kohlmann-Münks

30.8.2021

Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren des weiblichen ­Genitaltraktes. Sie sind zwar nicht gefährlich, können die ­Lebensqualität aber erheblich ­beeinträchtigen. Neben operativen und radiologischen Verfahren zur Myoment­fernung stehen zunehmend die langfristigen medikamentösen Interventionen im Fokus.

Myome als häufigste gutartige Neubildungen des Uterus bestehen aus glatter Muskulatur (Leiomyome) mit unterschiedlich entwickelter bindegewebiger Komponente (Fibromyome) und sind in ihrer Entwicklung an die Ovarialfunktion gebunden, Estrogen und Progesteron gelten als Wachstumsfaktoren. Die genaue Ätiologie des Uterus myomatosus ist unklar, am höchsten ist die Prävalenz in der Altersgruppe zwischen 46 und 50 Jahren.

Myome oft spät erkannt

Eine deutliche Diskrepanz besteht in Deutschland zwischen der Diagnosestellung eines Uterus myomatosus und des Vorkommens symptomatischer Myome. Bei unspezifischer Symptomatik oder (initial) gar Symptomfreiheit (etwa die Hälfte aller Myomträgerinnen verspürt keine Symptome) wird die frauenärztliche Konsultation aufgeschoben, auch spielt die als IGeL geltende Sonografie hier eine Rolle, da in der gynäkologischen Routineuntersuchung bei fehlenden oder mäßigen Beschwerden kein vaginaler Ultraschall durchgeführt wird. Im Falle unerfüllten Kinderwunsches wird oft auch erst nachstehend an einen etwaigen Zusammenhang mit Myomen gedacht, zumal hier eine Kausalität bzw. der Sterilitäts-/Infertilitätsfaktor meist schwierig nachweisbar und jeder Casus diesbezüglich individuell betrachtet werden muss. Differentialdiagnostisch kommen beispielsweise bei Unterbauchbeschwerden zahlreiche Erkrankungen (z. B. Endometriose oder fachfremde Erkrankungen) infrage, dies macht eine sorgfältige Anam­nese und Diagnostik unerlässlich; Risikofaktoren für den Uterus myomatosus wie z. B. eine frühe ­Menarche oder eine familiäre Disposition sollten evaluiert werden.

Unspezifische Beschwerden richtig deuten

Oftmals werden nichtsdestotrotz unspezifische, aber myombedingte Beschwerden wie lokalisationsbedingter Druck auf nahe liegende Organe oder Unterbauchschmerzen nicht mit einem etwaigen bestehenden Uterus myomatosus in Verbindung gebracht, weder von der Patientin noch vom (außer)gynäkologischen Facharzt. Erst eine Blutungsstörung (postmenstruelle Zusatzblu­tungen, Meno-/Metrorrhagie oder Hypermenorrhoe), ggf. mit Anämie, führt dann zur zielfüh­renden gynäkologischen Untersuchung und damit Therapieeinleitung. Zusammengefasst stellt die ­Blutungsstörung das Hauptsymptom des Uterus myomatosus dar. Hier müssen wiederum differentialdiagnostisch dysfunktionelle Ursachen von Blutungsstörungen bedacht werden. Die Datenlage zur Prävalenz uteriner Myome ist aufgrund der prä­diagnostisch unscharfen Situation unklar, eine aktuelle Studie von Ahrendt et al. geht von mehr als 40 % der über 35-jährigen Frauen aus, davon 58 % ohne Symptomatik. Das Risiko, zu erkranken, steigt mit fortschreitendem Lebensalter bis zum Erreichen der Postmenopause und steigendem BMI und zeigt des Weiteren eine Abhängigkeit von ethnischer Zugehörigkeit (höher bei schwarzafrikanischer Her­kunft). Die Auswirkungen symptomatischer Myome auf die Lebensqualität der Patientin, sei es bzgl. der Sexualität oder der gesamten Alltagsgestaltung inkl. der beruflichen Situation, sind teils immens und gehen mit entsprechender sozioökonomischer Belastung einher.

Diagnostik mittels Bildgebung

Bei Vorliegen von Blutungsstörungen oder auffälligem gynäkologischem Tastbefund ist der vaginale Ultraschall wichtiges Diagnostikum und zeigt bei nicht allzu großen Uteri (bis etwa der 10. Schwangerschaftswoche entsprechend) eine hohe Sensitivität von 95–100 % zum Nachweis von ­Myomen; bei größeren, vor allem subserösen Befunden sollte die Abdominalsonografie hinzugezogen ­werden. So kann bei Blutungsstörungen in den meisten Fälle bereits zwischen dysfunktioneller und organisch-, hier myombedingter, Blutung differenziert werden. MRT-Untersuchungen sollten speziellen Fragestellungen vorbehalten werden (differentialdiagnostischer Sarkom-Verdacht oder Adenomyosis). Eine Nierensonografie muss der Untersucher, vor allem bei großen intraligamentären Myomen und ggf. dadurch bedingter Hydronephrose, jedoch in Erwägung ziehen. Blutungsstörungen und ggf. Anämie sollten des Weiteren zur Erstellung eines kleinen Blutbildes mit Ferritin veranlassen. Für die Beschreibung der Myom-Lokalisation sollte für einen genauen und reproduzierbaren Befund vornehmlich die FIGO-Klassifikation eingesetzt werden (siehe Abb. 1). Das vereinfacht die Verlaufsbeobachtung, auch an der Schnittstelle verschiedener Untersucher oder von Praxis zu Klinik. Bei symptomfreien Patientinnen (unerfüllter Kinderwunsch gilt als Symptom) muss grundsätzlich keine Therapie erfolgen, so ist besonders auf den subjektiven Leidensdruck der Patientin achtzu­geben, vorrangig zu objektivierbaren Symptomen bzw. Befunden aus der Bildgebung. Hier kann ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Kontrollen empfohlen werden.

Radiologische Intervention

Neben der bisher als Goldstandard geltenden ­operativen Therapie im Sinne von Enukleation und Hysterektomie (der Uterus myomatosus ist die Hauptursache für die Hysterekomie in Deutschland) sowie radiologisch-interventionellen Ver­fahren (UAE und MRgFUS) haben sich innerhalb der vergangenen Jahre zunehmend verschiedenste medi­kamentöse Therapieoptionen etabliert, sei es bei Wunsch nach Organerhalt oder perspektivischem Kinderwunsch bzw. noch nicht abgeschlossener ­Familienplanung. Für die beiden radiologisch-interventionellen Verfahren gelten die gleichen Behandlungsindika­tionen wie für eine OP. MRgFUS (MRT-­gesteuerte fokussierte Ultraschalltherapie) führt zur punktgenauen Erhitzung des Myoms und so zur Zerstörung über hochenergetische Ultraschallwellen unter Echtzeitüberwachung mittels MRT. Die Myome können nach einer Übersichtsarbeit von Gizzo et al. um 20–40 % reduziert werden. Jedoch kommen nur etwa 10 % der Myome für diese Therapieform infrage. Kontraindikationen wie z. B. eine Hinterwandlage des Myoms, Durchmesser über 10 cm oder Narben im Schallfenster schränken die Anwendbarkeit der MRgFUS deutlich ein, sodass bei den übrigen in Betracht kommenden Befunden wiederum auch die operative Enukleation anhand Nutzen-Risiko-Abwägung in Erwägung gezogen werden muss.

Die UAE (Uterusarterien-Emboli­sation) per Katheter über die Arteria femoralis (unter Röntgenkontrolle) führt zur Degeneration des Myomgewebes per Hypoxie und damit bei circa 85 % der Patientinnen zur Symptomreduktion, ist jedoch kontraindiziert für Frauen mit Kinderwunsch, da das Risiko einer Ovarialinsuffizienz nicht ausgeschlossen werden kann per accidenteller Embolisation der A. ovarica. Die Entscheidung zu diesen Methoden sollte sorgfältig in detaillierter Kenntnis der (Kontra-)Indika­tionen erwogen, in Zusammenarbeit mit einem spezialisierten radiolo­gischen Zentrum überprüft und so interdisziplinär sowie mit der Patientin individuell entschieden werden. Langzeitbeobachtungen an größeren Kollektiven sind erforderlich.

Medikamentöse Intervention

Die medikamentöse Therapie des Uterus myomatosus wird über dessen hormonabhängiges ­Wachstums ermöglicht. Neben den weitverbreiteten Kombinationspillen, die möglichst im Langzyklus/in der Langzeiteinnahme angewendet eine ­gewisse Kontrolle der Blutungsstörung beim Uterus myomatosus ermöglichen, wirken orale Gestagene oder die Hormonspirale Erfolg versprechender, jedoch wirken alle drei Ansätze nicht kausal und erzielen keine Reduktion des Myom-Volumens, es handelt sich hier eher um eine temporäre sym­ptomatische Behandlung der Blutungsstörung. Dementsprechend sind ­diese Medikamente nicht zur Behandlung von ­Myomen zugelassen, die Datenlage gilt hier als unzureichend, trotz Verbreitung und Akzeptanz sollte der Behandler kritisch evaluieren. Während lange die GnRH-Analoga (Gonadotropin-Releasing-Hormone) als einzige zur Myomtherapie zugelassene Wirkstoffe mit kausalem Ansatz verfügbar waren (jedoch mit postmenopausalem Nebenwirkungsprofil und daher keiner Empfehlung zur Langzeitanwendung), ist nun seit 2012 in Deutschland Ulipristalacetat (UPA) als Medikament mit kausaler Wirkung und akzeptablem NW-Profil zur Myomtherapie zugelassen. Es handelt sich um einen selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulator (SPRM). Mit Einnahme von UPA zeigt sich bei der Patientin eine innerhalb weniger Tage eintretende Blutungsfreiheit sowie im Verlauf ein Hb-Anstieg, des Weiteren eine langfristige Volumenreduktion der Myome/des Uterus, die auch nach Absetzen des Medikamentes persistiert. Die endogene Estrogensekretion wird durch UPA nicht beeinflusst, die Nebenwirkungen hierdurch im Gegensatz zu GnRH massiv reduziert; Nebenwirkungen wie Hitzewallungen oder Kopfschmerzen werden von den Patientinnen im Allgemeinen als gut tolerierbar beschrieben. Bei fehlender OP-Indikation und symptomatischem Uterus Myomatosus, ist der Patientin eine flexible Langzeitintervalltherapie mit UPA anzuraten, diese beinhaltet als Basisbehandlung mindestens zwei UPA-Therapieintervalle von je zwölf Wochen (5 mg pro Tag) mit einer Pause von zwei Abbruchblutungen (zwei Intervalle initial scheinen langfristig effektiver zu sein als eine zunächst nur einmalige 12-wöchige Therapie, eine vorherige Hypermenorrhoe kann so bei der Mehrheit der Patientinnen beseitigt werden). Die Abstände zwischen den folgenden Therapie­intervallen (wenn notwendig/je nach Symptomatik) können patientinnenindividuell und flexibel gestaltet werden (Abb. 2). Neben der Indikation der OP-Umgehung (hier insbesondere auch bei prä-/­perimenopausalen Patientinnen zur Überbrückung bis zu der Menopause) ist UPA eine sinnvolle Maßnahme vor einem geplanten operativen Eingriff, sei es bei der stark anämischen Patientin oder vor einer Hysteroskopie bzw. Laparoskopie/Laparotomie, wenn das oder die Myome (bei Wunsch nach Uterus­erhalt) sehr groß, multipel verteilt oder ungünstig lokalisiert sind. So kann die präoperative Situation optimiert und die Operation organschonender durchgeführt werden, dies ist vor allem bei Kinderwunsch-Patientinnen ein wichtiger Aspekt. Bei bis zu 50 % der Patientinnen zeigt sich unter der ­Therapie mit UPA eine endometriale Verdickung im Ultraschall, dieses gutartige und reversible sog. PAEC-Endometrium (Progesteron-Rezeptormodula-tor-asso­­ziierte endometriale Veränderung) sollte dem Behandler ein Begriff sein und so Fehlinterpretationen des sonografischen Befundes unter UPA-Einnahme vermieden werden. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Frage nach der Kontrazeption unter UPA, als dass bei der Intervalltherapie myombedingter Blutungsstörungen keine kontrazeptive Wirkung von UPA besteht. Während der flexiblen Intervalltherapie mit UPA sollten daher Barrieremethoden oder die Kupfer-Spirale (bei nicht Vorliegen von submukösen Myomen) empfohlen werden, als hormonelle Methode in den längerfristigen therapiefreien Intervallen die Anwendung des estrogenfreien Ovulationshemmers Desogestrel. Gerade aufgrund des heterogenen Symptombildes und einer zudem oft bestehenden Diskrepanz zwischen subjektiver Wahrnehmung von Beschwerden und deren objektiver Erfassung wären Leitlinien für die Behandlung (symptomatischer) Myome dringend erforderlich. Diese liegen leider in Deutschland bislang nicht vor. Diesbezüglich erarbeiteten im Dezember 2016 Experten ein Konsensuspapier, wobei ein Algorithmus zur medikamentösen Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus bei prä- und perimenopausalen Frauen erstellt wurde (Abb. 2). Es ist insgesamt erstrebenswert, der Patientin mit gewünschtem Uteruserhalt möglichst früh eine medikamentöse Therapie, optimalerweise mit kausalem Wirkansatz, zukommen zu lassen, im Falle einer (UPA-)Langzeittherapie kann dies zur Reduktion von Operationen beim Uterus myomatosus und vor allem zur Verbesserung der Lebensqualität der Patientin führen.

Operative Intervention

Im Falle eines notwendigen operativen Eingriffs stehen verschie­dene Ansätze zur Verfügung, abhängig von Loka­lisation und Anzahl/Größe der Myome, vom Beschwerdebild und natürlich vom Wunsch der Patientin nach ggf. Uteruserhalt. Die hysteroskopische ­Resektion erfolgt bei submukösen Myomen, die in Zusammenhang mit Blutungsstörungen oder Sterilität/Infertilität stehen können. Intramurale oder subseröse Myome werden möglichst laparoskopisch enukleiert, selten wird ein Zugang per ­Laparotomie notwendig. Bei Multiplität der Myome, enormer Größe oder ungünstiger Lokalisation (für den operativen Zugang oder bei Organnähe) und abgeschlossener Familienplanung kann die Hysterektomie erwogen werden, vaginal oder endoskopisch (assistiert), je nach Casus. Hier sollte wie bereits ­erwähnt auch an die Möglichkeit einer präoperativen Behandlung mit UPA gedacht werden, da durch Größenreduk­tion der Myome ggf. Eingriffe von Laparotomien zu schonenderen Laparoskopien umgeplant bzw. Eingriffe insgesamt sicherer vorgenommen werden können.

Myome und Schwangerschaft

Schwangerschaften nach Myomenukleation und in der Schwangerschaft bestehende Myome (hormonabhängig können die Myome in der Schwangerschaft teils massives Wachstum zeigen) führen zur Einstufung der Schwangeren in ein Risikokollektiv. Je nach Beschwerden der Patientin, Größe und Lage der Myome und der (operativen) Anamnese sollte zur Entbindung eine Sectio caesarea erwogen werden, die vaginale Geburt nach Myomenuklea­tion ist jedoch nicht grundsätzlich kontraindiziert und erfordert die patientinnenindividuelle Betrachtung und Entscheidung. Bzgl. des Intervalles zwischen einer operativen Myomentfernung und Konzeption existiert bislang kein Konsens. Zunehmende Nachfrage von den Patientinnen zeigt sich bzgl. Komplementär- oder Alternativ­medizin hinsichtlich der Myombehandlung, ­jedoch ist die Datenlage hier insgesamt unzureichend. Klinische Studien existieren laut Übersichtsarbeit von Münstedt et al. zur Traubensilberkerze und zu grünem Tee, auch ist die Vitamin-D-Gabe ein vielversprechender Ansatz. Diese Methoden sollten beim Wunsch der Patientin nach einem integrativen therapeutischen Ansatz beachtet werden und der Patientin als mög­liche (zusätzliche) Option offeriert werden.

Die Autorin

Dr. med. Caroline Kohlmann-Münks
Ev. Krankenhaus Köln-Weyertal
Weyertal 76
50931 Köln

caroline.kohlmann@gmail.com

Literatur bei der Autorin

Bildnachweis: Skarin,  (iStockphoto); privat

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