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Gynäkologie

UPDATE 2018

Intrauterine und vaginale Kontrazeption

Prof. Dr. med. Thomas Römer

30.8.2021

Deutschland ist und bleibt ein Pillenland. Dennoch sind intrauterine und vaginale Kontrazeptionsmethoden langsam auf dem Vormarsch. Wir geben eine Übersicht zum aktuellen Stand der Dinge.

Intrauterine Kontrazeptionsmethoden sind seit Jahrzehnten etabliert. Ging es zunächst um eine rein mechanische Verhütung (z. B. Gräfenberg Ring), waren schon bald die ersten Weiterentwicklungen am Markt. Kupferspiralen (intrauterine devices, Cu-IUD) konnten die kontrazeptionelle Sicherheit erhöhen, gleichzeitig wurde die Neben­wirkungsrate gesenkt. Ein Durchbruch war die Entwicklung der Hormonspirale, die erstmalig 1996 in Deutschland für die Kontrazeption als auch die Hypermenorrhoe zugelassen wurden.[1] Inzwischen sind auch hier weitere Systeme in geringerer Größe mit niedriger Dosierung verfügbar. Auch auf dem Gebiet der nicht-hormonellen intrauterinen Kontrazeption gab es in den vergangenen Jahren Weiter­entwicklungen, wie die Kupferkette (Gynefix®) oder der sogenannte Kupferperlenball (IUB). Aufgrund der demografischen Entwicklung und der Weiterentwicklung der Systeme gewinnt die intrauterine Verhütung, die derzeit nur 8,5 % der Verhütungsmethoden in Deutschland ausmacht, zunehmend an Bedeutung (Tab. 1). Studien belegen, dass Patientinnen sich zunehmend für Methoden der Langzeitverhütung interessieren.[2]

Nicht-hormonelle intrauterine Kontrazeption

Cu-IUD sind seit vielen Jahren etablierte nicht-hormonelle Methoden. Das potenzielle Infektionsrisiko ist gering, auch die Frage einer ektopen Gravidität spielt eher eine untergeordnete Rolle. Problematisch sind lediglich die Blutungsmuster, es kommt hier häufig zu einer Zunahme der Blutungen. Für Patientinnen, bei denen bereits Blutungsstörungen bestehen, insbesondere Hypermenorrhoen oder auch verbunden mit einer Dysmenorrhoe, sind Cu-IUD daher eher nicht geeignet. Goldspiralen bestehen aus Kupfer-Gold-Legierungen. Der wissenschaftliche Beweis, dass dadurch das Infektionsrisiko weiter gesenkt und das Blutungsprofil verbessert wird, konnte bisher nicht erbracht werden. Bei der Auswahl der Spiralen sollte auch die Größe des Uterus beachtet werden. Die herkömmlichen Cu-IUD sind eine Methode, die auch sehr preisgünstig sind. Dies gilt nicht für Kupferkette bzw. Kupferball. Die Patientin muss bei der Auswahl der intrauterinen Methode über die jeweiligen Vor- und Nachteile ausführlich aufgeklärt werden. Eine besondere Applikationsform ist die Kupferkette Gynefix®, die im Myometrium des Fundus fixiert wird (Abb. 1). Um die Perforationsraten niedrig zu halten, ist ein Training zur Einlage dringend empfohlen. Vorteilhaft sind die fehlenden Seitenarme, sodass die Kette auch bei einem schmalen Cavum uteri gut applizierbar ist. Das kann gerade bei jungen Patientinnen durchaus ein Vorteil sein, oder auch bei Patientinnen, die bereits eine Expulsion von anderen IUD erlebt haben. Diese Gefahr ist bei Gynefix® deutlich geringer. Plausibel scheint auch, dass im Vergleich zu herköm­mlichen Cu-IUD das Blutungsprofil möglicherweise etwas günstiger ist. Bei Patientinnen mit bekannter Adenomyosis kann es zu einer erheblichen Verstärkung der bestehenden Dysmenorrhoe durch die Gynefix®-Insertion kommen, daher sollte hier von der Anwendung abgesehen werden.

Aktuell wurden in der Literatur auch Systeme beschrieben, die zwar per Hysteroskopie appliziert werden müssen, dafür eine Liegedauer von bis zu 10–12 Jahren haben – eine interessante Methode für Patienten mit abgeschlossener Familienplanung.[3] Des Weiteren gibt es seit Langem Bestreben für die Zulassung dieser Systeme für die Einlage direkt bei der Sectio. Vorteile gegenüber konventionellen Cu-IUD wurden in Studien gezeigt.[4] Eine weitere interessante Entwicklung ist die Kombination von Hormonspirale und Kupferkette (Fibroplant®), d. h., die Applikation eines Hormonzylinders mit dem Fixationssystem. Hier bleibt die weitere Entwicklung abzuwarten. Daten über die Anwendung eines Kupferperlenballs (IUB) wurden erstmals 2014 publiziert. Der Kupferball erscheint prinzipiell als ein interessantes System, da hier eine individuelle Größenanpassung (Prinzipien der Stent-Technologie) an das Cavum uteri erfolgt. Allerdings wurde auch eine deutlich erhöhte Expulsionsrate berichtet.[5] Nach Angaben der Autoren war nur ein Drittel der Frauen zufrieden. In Deutschland ist derzeit zudem nur eine mittlere Größe des Kupferballs (15 mm) verfügbar. Laut Hersteller sind weltweit etwa 60.000 IUB (davon 20.000 in Deutschland) angewendet ­worden. Eine multinationale, bisher nicht publizierte Analyse für 2017 zeigt bei 17.400 Insertionen nur 0,05 % Perforationen und 3,7 % Expulsionen bei einer hohen kontrazeptiven Sicherheit. Das System könnte eine weitere Bereicherung der intrauterinen Kontrazeption darstellen, wenn diese Daten bestätigt werden. Derzeit werden in Studien Daten zur Expulsionsrate und zum Blutungsmuster erhoben.

Intrauterine hormonelle Kontrazeption

Seit 1996 ist ein LNG-IUS 52 mg (Mirena®) in Deutschland verfügbar, mit Zulassung für die Kontrazeption als auch für die Hypermenorrhoe. Seit 2013 gibt es mit Jaydess® (LNG-IUS 13,5 mg) und seit 2016 mit Kyleena® (LNG-IUS 19 mg) zwei neuere und kleinere IUS. Da auch bei beiden der Durchmesser des Insertionsröhrchens geringer ist, wird die Einlage dadurch erleichtert. Des Weiteren ist damit eine Dosisreduzierung des Levonorgestrel verbunden.[1] Seit 2016 ist ein weiteres LNG-IUS 52 mg (Levosert®) auf dem Markt, ebenfalls mit der Zulassung zur Kontrazeption (aktuell für vier Jahre) und Therapie der Hypermenorrhoe. Jaydess® und Kyleena® haben eine Zulassung ausschließlich zur Kontrazeption und sollten deshalb auch ausschließlich dafür angewendet werden. Das Wirkprinzip der LNG-IUS unterscheidet sich von den anderen IUD, da hier durch die Hormonapplikation wesentliche klinische Vorteile durch die lokale Gestagenabgabe für die Patientin bestehen, allerdings auch einige wenige spezifische Nachteile (Tab. 2). Der Wirkmechanismus der LNG-IUS beruht neben der mechanischen Verhütung, die eher eine untergeordnete Rolle spielt, auf der lokalen Abgabe von Levonorgestrel. Dadurch kommt es zu einer Suppression des Endometriums, sodass es hier im Gegensatz zu Cu-IUD zu einer signifikanten Reduktion der Blutung kommt. Das gilt auch für die niedrig dosierten Systeme. Durch den sogenannten „burst effect“ kommt es initial zu einer verstärkten Freisetzung des Gestagens, sodass trotz niedriger Gestagendosierung adäquate Blutungsmuster erreicht werden. Neben dem dünneren Insertionsröhrchen ist bei beiden kleinen Systemen ein Silberring enthalten, der die Identifikation der Spirale in der Sonografie deutlich erleichtert. Ein weiterer Wirkmechanismus aller Hormonspiralen ist der Effekt auf den Zervixmukus. Hier kommt es zu einer Verdichtung des Zervixschleims, was die ohnehin niedrige Rate von IUS/IUD-bedingten Infektionen noch weiter senkt. Neben der geringeren Infek­tionsrate erhöht das auch die kontrazeptive Sicherheit. Die positive Wirkung auf die Blutungsstörungen ist auch mit einem positiven Effekt bezüglich Dysmenorrhoebeschwerden verknüpft. Dies gilt auch für die kleineren IUS. Die signifikante Reduktion der Hypermenorrhoe ist in umfangreichen Studien nachgewiesen und deshalb werden LNG-IUS in den meisten Leitlinien auch als Erstlinientherapie der Hypermenorrhoe genannt. Auch für die Therapie der Adenomyosis spielen LNG-IUS eine entscheidende Rolle. Hier konnte in MRT-Unter­suchungen sogar ein direkter Effekt auf die Adenomyosisherde nachgewiesen werden. Bei Hypermenorrhoe oder Adenomyosis sind allerdings immer die beiden höher dosierten Systeme LNG-IUS 52 mg (Mirena® oder Levosert®) zu bevorzugen.

Praktische Anwendung von LNG-IUS

Problematisch in der klinischen Praxis sind oft initiale Blutungsstörungen, die von den Patientinnen als störend empfunden werden können. Hier ist eine entsprechende Aufklärung der Patientinnen vor dem Einlegen erforderlich. Patientinnen, die von einer Kombinationspille oder von einem Gestagenmonopräparat wechseln, können unter Umständen die Pille über 1–2 Monate überlappend einnehmen, sodass die Rate initialer Blutungsstörungen noch einmal gesenkt werden kann. Langfristig sind sehr gute Blutungsprofile zu erwarten, bei vielen Patientinnen (ca. 20–30 %) sogar die gewünschte Amenorrhoe. Auch darüber sollte die Patientin im Vorfeld aufgeklärt werden. Systemische Nebenwirkungen sind gering. Gelegentlich auftretende Hautveränderungen (Akne) sind eher dem Wegfall der antiandrogenen Wirkung der zuvor angewendeten Pille geschuldet als tatsächlich ein negativer Effekt des LNG-IUS. Bei Patientinnen mit Androgenisierungserscheinungen ist eine intrauterine Verhütung jeglicher Art bezüglich der Aknetherapie unwirksam und somit nicht geeignet. Im Anwen­dungsverlauf auftretende Blutungsstörungen lassen sich meist gut behandeln, wenn den Patientinnen bei sonografisch meist dün­nem Endometrium kurzzeitig Estrogene gegeben werden (7 Tage 1–2 mg) oder alternativ 10 Tage 200 mg Doxycyclin.[1]

Abb. 2: Hysteroskopiebefund: LNG-IUS und submuköse Myome

Initial in den ersten Wochen nach der Insertion auftretende Ovarialzysten sind meist harmlos. Hier kann abgewartet werden, da innerhalb von drei Monaten die meisten dieser funktionellen Zysten sich komplett zurückbilden. Eine weitere Nebenwirkung, die in den vergangenen Jahren in den Fokus rückte, ist das Risiko für Depressionen. Dies ist kein spezifisches Problem von Hormon­spiralen, sondern generell der hormonellen Verhütung bei prädisponierten Frauen. Ähnliche Daten und Diskussionen gab es auch zu den Kombinationspillen. Bei Frauen, die unter Depressionen leiden, kann möglicherweise auch ein geringer Gestageneffekt negative Auswirkungen haben. Daher sollte auf Veränderungen im mentalen Bereich geachtet werden, ggf. muss das LNG-IUS entfernt werden. Andere hormonelle Kontrazeptionsmethoden dürften für diese Patientinnen auch nicht infrage kommen. In Metaanalysen konnte allerdings gezeigt werden, dass sowohl eine lokale als auch systemische Gestagenapplikation zu keiner höheren Rate von Depressionen führt.[6] Insgesamt scheint dies ein eher seltenes klinisches Problem zu sein.

Bei Patientinnen mit anamnestischen Throm­bosen sind Spiralen nicht kontraindiziert, wobei häufig für Patientinnen, die unter einer Antikoa­gulantien-­Dauertherapie stehen und unter Blu­tungs­stö­rungen neigen, nicht-hormonelle intrauterine Verfahren nicht infrage kommen. Hier sind Hormon­spiralen zu bevorzugen, da hier weniger Blutungsprobleme auftreten. Bei submukösen Myomen besteht eine Kontraindikation für alle IUD/IUS (Abb. 2), da mit erhöhten Expulsionsraten und häufigeren Blutungsstörungen zu rechnen ist.Zur Notfallkontrazeption werden IUD eher selten eingesetzt, obwohl für einige Cu-IUD, die innerhalb von 120 Stunden nach dem ungeschützten Verkehr wirksam sind, eine Zulassung besteht. Für Hormonspiralen und den Kupferperlenball gibt es keine Zulassung für diese Indikation.

Abb. 3: Laparoskopische Entfernung eines perforierten LNG-IUS
Besondere klinische Situationen

Kann eine Spirale nicht mehr nachgewiesen werden, sei es durch die fehlenden Fäden oder durch fehlenden Nachweis in der Sonografie, ist dies weiter abzuklären. Expulsionen sind seltene Ereignisse (0–4 %), wobei bei Multiparae die Rate höher ist als bei Nulliparae. Besteht kein sicherer Anhalt für eine Expulsion, sollten Abdomenübersichtsaufnahmen durchgeführt werden, um eine mögliche Lokalisation im Becken festzustellen. Dann muss eine laparoskopische Entfernung erfolgen. Hierzu sollte auch ein Bildwandler bereit stehen, da es zuweilen nicht einfach ist, die Spiralen intraoperativ zu identifizieren (Abb. 3). Bei einer nachgewiesenen Perforation sollte die Patientin antibiotisch behandelt werden. Durch eine Laparoskopie lässt sich der IUD dann frühzeitig entfernen und die Perforationsstelle am Uterus versorgen. In Studien konnte gezeigt werden, dass besonders die fehlende Erfahrung des Arztes ein Risikofaktor für eine Perforation ist.[7] Zur postpartalen Kontrazeption sind sowohl Cu-IUD als auch die Hormonspiralen geeignet. Während die WHO-Empfehlung bereits in den ersten 48 Stunden eine Einlage erlaubt, besteht in Deutschland eher der Konsensus, sechs Wochen bis zur Rückbildung des Uterus abzuwarten. Dann können sowohl Cu-IUD als auch LNG-IUS angewendet werden, wobei zu beachten ist, dass bei stillenden Patientinnen in den ersten 36 Wochen post partum eine höhere Perforationsrate (5,6-fach höheres Risiko) besteht. Dies bedeutet nicht, dass es sich prinzipiell um eine Kontraindikation handelt, es erfordert nur eine besondere Aufklärung der Patientin in dieser Situation.

Größter Risikofaktor bei der Insertion von IUD ist nicht das verwendete System, sondern die Erfahrung des einlegenden Arztes

Eine vorausgegangene Sectio wurde in Studien nicht als Risikofaktor für Perforationen identifiziert.[7] Ein negativer Einfluss aller IUD/IUS auf die Laktation ist nicht zu erwarten. Hierzu existieren für alle IUD/IUS gute Untersuchungen. Werden bei Frauen im fertilen Alter wegen Begleiterkrankungen bildgebende Untersuchungen wie MRT durchgeführt, ist dies auch bei liegendem IUD problemlos möglich. In gezielten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass es hier nicht zu Lageveränderungen kommt.[8] Sonografische Kontrollen der IUD/IUS-Lage nach Becken-MRT sind somit nicht erforderlich. Treten intrauterine Schwangerschaften ein, so ist nach Möglichkeit die Spirale, sei es Kupfer-IUD oder Hormonspirale, zu entfernen, wenn dies lagebedingt möglich ist. Dies kann hysteroskopisch oder unter sonografischer Kontrolle geschehen, optimalerweise in der 10.–12. Schwangerschaftswoche. Die Amnioninfektions- und Frühgeburtenrate ist dann signifikant geringer als beim Verbleib des IUD. Bei diesen seltenen Ereignissen sind aber immer individuelle Entscheidungen zu treffen.

Vaginalringe – praktische Aspekte

Auch die Verhütung mit dem Vaginalring gewinnt an Bedeutung. Wenn auch die gleichen Kontraindikationen entsprechend der WHO-Empfehlung für den Vaginalring als kombinierte Methode bestehen wie bei der Pille und dem Pflaster, ergeben sich doch wesentliche Vorteile durch die nicht orale Kontrazeption, wie die Vermeidung des hepatischen First-pass-Effekts, die Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen, die kontrollierte Wirkstofffreigabe mit konstanten Serumspiegeln sowie die Möglichkeit der Dosisreduktion und die Vermeidung der täglichen Pilleneinnahme. Dies führt aufgrund der niedrigen Ethinylestradioldosierung mit konstanter Hormon­abgabe zu einer guten Zyklusstabilität. Eine gute Verträglichkeit und insbesondere die verbesserte Compliance im Vergleich zur täglichen Pillenanwendung sind Vorteile vaginaler Applikationen. Die verbesserte Zykluskontrolle kann bei Patientinnen, die unter Blutungsstörungen leiden, von Vorteil sein. Es konnte in Ver­gleichsstu­dien gezeigt werden, dass der Vaginalring besonders initial günstige Blutungsprofile hat. Im Vergleich zur Pille und auch dem kontrazeptiven Pflaster sind die Ethinylestradiolwerte kontinuierlich niedrig (15 µg Ethinylestradiol).

Die neue Generation der Ringe bietet zusätzliche Vorteile

Die therapeutischen Zusatzeffekte, die bei oralen Kontrazeptiva geschätzt werden, sind beim Vaginalring genauso wirksam (Effekte auf Hyper- und Dysmenorrhoe, Endometriose und prämenstruelles Syndrom). In einigen Studien konnte auch ein günstiger Einfluss auf die Sexualität im Vergleich zu oralen Kontrazeptiva gezeigt werden. Neuere Entwicklungen des Vaginalrings bieten weitere Vorteile in der Praxis. Diese Vaginalringe sind insgesamt weicher und weisen eine glattere Oberfläche auf. Das erhöht den Komfort für die Anwenderin und in mikrobiologischen Untersuchungen konnte ein günstiger Einfluss auf die Vaginalflora gezeigt werden, insbesondere bezüglich der Adhärenz von Candida albicans. Des Weiteren zeigen Vergleichsstudien mit levonorgestrel- und desogestrelhaltigen Pillen, dass die vaginale Trockenheit bei der Anwendung des Vaginalrings geringer ist. Diese für die Anwenderin günstigen Eigenschaften sollten auch in das Aufklärungsgespräch mit einbezogen werden. Auch der Verzicht auf eine Kühlkette für die Lagerung ist ein Vorteil neuerer Vaginalringe. Einige Patientinnengruppen profitieren besonders von den spezifischen Vorteilen des Vaginalrings, wie Patientinnen mit potenziellen Resorptionsstörungen (z. B. Morbus Crohn), Patientinnen mit einer erwarteten hohen Rate von Blutungsstörungen (z. B. Adipositas, Adenomyosis) oder Patientinnen, die Probleme mit einer oralen Applikation haben. Daher sollte der Vaginalring in der Standardberatung für die Kontrazeption stets mit angeboten werden.

Fazit für die Praxis

Intrauterine und vaginale Kontrazeption wird weiter an Bedeutung gewinnen. Dafür stehen inzwischen eine Vielzahl nicht-hormoneller und hormoneller intrauteriner Verhütungssysteme zur Verfügung, die auch eine individuelle Kontrazeption möglich machen. Vorteil der intrauterinen Kontrazeption ist, dass es sich um eine Langzeitkontrazeption handelt, bei der die Compliance gesichert ist. Das ist besonders bei Patientinnen wichtig, die mit oralen Kontrazeptiva ein Complianceproblem haben. Die Nebenwirkungen sind relativ gering und beziehen sich meistens auf initiale Probleme. Größter Risikofaktor bei der Insertion von IUD ist nicht das verwendete System, sondern die Erfahrung des einlegenden Arztes. Patientinnen sollten immer auch über intrauterine Kontrazeptionsmethoden aufgeklärt werden. Diese sollten zur Kontrazeption auch bei jüngeren Frauen häufiger genutzt werden. Insbesondere in Risikosituationen stellt die intrauterine Konzeption oft die sinnvollste Alternative dar. Vaginalringe zur monatlichen Anwendung werden vor allem den Bedürfnissen von Frauen gerecht, die eine geringe Compliance haben, viel unterwegs sind oder einen unregelmäßigen Berufsalltag haben. Trotz der geringen Hormondosis bietet der Vaginalring die gleiche Sicherheit und Wirksamkeit wie orale Kontrazeptiva. Interessante neue Entwicklungen bedürfen noch weiterer umfangreicher Untersuchungen, um sie in der Praxis zu etablieren.

Der Autor

Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik in Köln-Weyertal

Herausgeber des Journals DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE

thomas.roemer@evk-koeln.de

[1] Römer T et al., Drug Report 2017; 11: 1–32
[2] Oppelt P et al., Arch Gyncol Obstet 2017; 295: 1483–1491
[3] Hasskamp T et al., Clin Obstet Gynecol Reprod Med 2016; 2: 213–216
[4] Unal C et al., Contraception 2018; S0010-7824(18)30135–5
[5] Wiebe E et al., Contraception 2016; 93: 364–366
[6] Worley BL et al., Contraception 2018; 97: 478–489
[7] Heinemann K et al., Contraception 2015; 91: 274–279
[8] Correia L et al., Contraception 2012; 85: 538–543

Bildnachweis: Prof. Dr. med. Thomas Römer

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