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Gynäkologie

Was bei Grunderkrankungen zu beachten ist

Hormonelle Kontrazeption in Risikosituationen

PD Dr. med. Sabine Segerer

4.11.2021

Kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) sind in Deutschland die mit Abstand häufigste Methode der Verhütung. Bei existierenden Vorerkrankungen ist jedoch Vorsicht geboten. Viele Risikosituationen können die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva einschränken.

Nach Zulassung der ersten „Pille“ 1961 in Deutschland (Anovlar®, Schering) sollte die Ver­ordnung zunächst auf verheiratete Frauen nach Zustim­mung des Ehemanns beschränkt werden – und auch nur, wenn bereits Kinder aus der Ehe hervorge­gangen waren. Die 68er-Bewegung trat in Folge für eine „Freiheit der Pille“ – auch für unverheiratete Paare – ein. Diesem Aufruf versuchte der damalige Papst Paul V in seiner Enzyklika „Humanae vitae“ noch entgegenzutreten, in der er das kirchliche Verbot der Pille schriftlich niederlegte. Den Siegeszug der hormonellen Kontrazeption konnte er jedoch nicht aufhalten. Weltweit wenden heute etwa 140 Millionen Frauen hormonelle Kontrazeptiva an. Im Laufe der Jahre hat sich jedoch auch gezeigt, dass die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva mit gewissen gesundheitlichen Risiken assoziiert sein kann, insbesondere wenn Vorerkrankungen bestehen.

Adipositas

Adipositas stellt ein „zunehmendes“ Problem in der gynäkologischen Praxis dar. Eine Adipositas besteht, wenn der Anteil der Fettmasse am Körpergewicht der Frauen 30 % übersteigt. In den vergangenen Jahren wurde eine signifikante Zunahme der Adipositas bei Frauen im reproduktiven Alter nachgewiesen („Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) des Robert Koch-Institutes).[1] Adipositas allein ist schon ein Risikofaktor für ve­nöse Thromboembolien (VTE). Das Risiko für venöse Thromboembolien bei normalgewichtigen Frauen im reproduktiven Alter ist gering und beträgt etwa 5 von 10.000 Frauen pro Jahr.[2] Unter Anwendung von KOK wird bei adipösen Frauen ein zwischen 5- und 8-fach erhöhtes VTE-Risiko im Vergleich zu adipösen Frauen ohne KOK beobachtet.[3] Verglichen mit normalgewichtigen Nicht-Anwenderinnen steigert sich das Risiko bis zu 10-fach. Weitere Risikofaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten venöser Thromboembolien weiter erhöhen, sind zunehmendes Alter, Nikotin­konsum, Immobilisation, eine positive Eigen- oder Familienanamnese sowie auch der Nachweis einer Thrombophilie (siehe Beitrag ab Seite 12). Grundsätzlich sieht die WHO in ihren „Medical eligibility criteris for contraceptive use“ den Einsatz von KOK bei jungen Frauen mit einem BMI ≥ 30kg/m2 als möglich an (Kategorie 2). Das absolute Risiko der ansonsten gesunden Frauen im reproduktiven Alter wird als gering eingeschätzt. Da jedoch nicht selten zusätzliche Begleitrisiken bestehen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Dyslipidämie etc.), muss häufig dennoch auf reine Gestagenpräparate zurückgegriffen werden.

Diabetes mellitus

Neben der Adipositas besteht auch eine zunehmende Prävalenz hinsichtlich des Auf­tretens eines Diabetes mellitus (insbesondere Typ 2).[4] Bei einem Diabetes mellitus besteht eine chronische Hyperglykämie, welche durch eine Störung der Insulinse­kretion, der Insulinwirkung oder einer Kombination der beiden Faktoren zurückzuführen ist. Bisherige epidemiologische Studien zeigen für gesunde Frauen unter kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) kein gesteigertes Risiko, an Diabetes zu erkranken.[5,6] Auch bei bereits präexistentem Diabetes mellitus Typ 1 konnte unter Einsatz von KOK keine Steigerung mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie oder Retinopathie) nach einem Jahr Anwendung festgestellt werden.[7] Sofern bereits mikro-/makrovaskuläre Komplikationen (diabetische Nephropathie ab Stadium III, diabetische Retinopathie oder eine autonome Neuropathie) im Rahmen eines Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 vorliegen, sollte auf den Einsatz von KOK verzichtet werden (Kategorie 3/4; s. Tab., Seite 18). Bei mikro-/makrovaskulären Begleitkomplikationen oder einem bereits langjährigen (> 20 Jahre) Diabetes mellitus sollten reine Gestagenpräparate (ausgenommen Depot-MPA) sowie IUS oder IUP bevorzugt verordnet werden. Zu Beginn und im Verlauf der Anwendung hormoneller Kontrazeption bei Diabetikerinnen empfiehlt sich in jedem Falle eine Überwachung, um mögliche zusätzliche Risikofaktoren (z. B. Dyslipidämien, Entwicklung einer arteriellen Hypertonie, Adipositas) möglichst früh erkennen zu können und in diesem Falle auf reine Gestagenpräparate umzustellen.

Arterielle Thrombosen

Arterielle Gefäßverschlüsse im reproduktiven Alter sind deutlich seltener. Risikofaktoren sind u. a. auch hier das Alter, Nikotinkonsum, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus sowie auch eine Migräne. Kombinierte hormonelle Kontrazepitva steigern das Risiko für Myokardinfarkte und ischämische Insulte.8 Das Risiko korreliert dabei mit der Dosis des Ethinylestradiols. Verzichtet werden auf den Einsatz von KOK sollte daher bei starken Raucherinnen > 35 Jahre, bei nicht eingestellter arterieller Hypertonie sowie bei Diabetes mellitus mit bereits bestehenden vaskulären Komplikationen (WHO Kategorie 4). Selbst bei einer eingestellten arteriellen Hypertonie sollten KOK nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, da ein höheres Risiko für Myokardinfarkte, ischämische Insulte und periphere arterielle Verschlüsse besteht (WHO Kategorie 3). Sofern bereits ein Myokardinfarkt oder ein ischämischer Insult in der Vorgeschichte bestand, sind KOK ebenfalls kontraindiziert (Kategorie 4). Reine Gestagenpräparate sind hier unter kritischer Re-Evaluation möglich – mit Ausnahme vom DMPA, da dies die Blutfettwerte negativ beeinflussen kann und somit indirekt das arterielle Thromboserisiko erhöht.

Klassifikation der Risiken bei Anwendung einer kontrazeptiven Methode nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Migräne

Auch das Vorliegen einer Migräne steigert das Risiko für arterielle Thrombosen, insbesondere in der Sub­gruppe der Frauen, die unter einer Migräne mit Aura leiden.9 In dieser Situation besteht ein 6-fach erhöhtes Risiko für einen ischämischen Insult.10 Verschiedene Studien (überwiegend Fall-Kontroll-Studien) wiesen auf ein erhöhtes vaskuläres Risiko von Migränepatientinnen hin.[11] Auch nach Ansicht der aktuellen Leitlinien sollte auf die Anwendung von KOK bei Vorhandensein einer Migräne mit Aura verzichtet werden.[12] Bei Migräne ohne Aura dürfen bei Fehlen zusätzlicher Risikofaktoren (Alter, arterieller Hypertonus, Nikotinkonsum etc.) KOK grundsätzlich eingesetzt werden (Kategorie 2). Unter reinen Gestagenpräparaten konnte dagegen bislang keine Steigerung des Risikos beobachtet werden. Daher dürfen Frauen mit Migräne mit Aura durchaus reine Gestagenpräparate anwenden. Notfallkontrazeptiva können uneingeschränkt eingesetzt werden (Kategorie 1).

Autoimmunerkrankungen

Ein systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine heterogene Autoimmunerkrankung, die insbesondere Frauen betrifft (Prävalenz ca. 40/100.000 mit einem Verhältnis Frauen zu Männern von 4:1). Da hier neben der Haut auch das Gefäßbinde­gewebe betroffen sein kann, ist ein SLE mit vielfältigen kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert. Zusätzlich tritt begleitend häufig ein Antiphos­pho­lipidsyndrom auf, welches zusätzlich das ve­nöse thromboembolische Risiko steigert. Bei stabiler/­inaktiver Erkrankung und fehlendem Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern spricht nichts gegen den Einsatz von KOK (Kategorie 2). Bei Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern oder bereits bestehenden mikro-/makrovaskulären Komplikationen sind nicht-hormonelle Kontrazeptiva Methoden der Wahl. Auch die Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmunbedingte, chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems. Sie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und betrifft ebenfalls häufig Frauen im reproduktiven Alter.[13] Im Gegensatz zu anderen Autoimmunerkrankungen wurde ein Rückgang der Krankheitsaktivität während einer Schwangerschaft festgestellt.[14] Ob hormonelle Kontra­zeptiva den Krankheitsverlauf beeinflussen können, wurde ebenfalls bereits in mehreren Studien untersucht. Im letzten systematischen Review zu MS und hormoneller Kontrazeption kamen die Autoren zu dem Fazit, dass die Einnahme von oralen Kontra­zeptiva nicht mit einer Steigerung der Krankheitsaktivität einhergeht.[15] Sofern noch keine Immobilisation und damit einhergehendes Thombose-/Embolierisiko besteht, dürfen KOK eingesetzt werden.[12] Dagegen sollte der Einsatz von Depot-MPA aufgrund des zusätzlich ungünstigen Effektes auf den Knochenstoffwechsel infolge der Anwendung von Corticosteroiden bzw. bereits bestehender Immobilisation nur zurückhaltend erfolgen.

Fazit für die Praxis

• Adipositas allein ist schon ein Risikofaktor für venöse Thromboembolien.

• Bestehen weitere thromboembolische Risikofaktoren in der Vorgeschichte, sollten bevorzugt reine Gestagenpräparate (mit Ausnahme von Depot-MPA) oder auch IUS/IUP angewandt werden.

• Bei multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren (Alter > 35 Jahre, Rauchen, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Dyslipidämien) sollten ebenfalls keine KOK eingesetzt werden. Der Einsatz von reinen Gestagenpräparaten (mit Ausnahme Depot-MPA) ist möglich.

• Frauen mit Diabetes mellitus, aber ohne mikro-/makrovaskuläre Begleitkomplikationen dürfen KOK einsetzen.

• Bei SLE dürfen KOK verordnet werden, sofern keine Antiphospholipid-Antikörper nachzuweisen sind.

• Auch bei MS dürfen KOK eingesetzt werden, sofern noch keine Immobilisation und damit ein gesteigertes VTE-Risiko vorliegt.

Die Autorin

PD Dr. med. Sabine Segerer
amedes MVZ Hamburg GmbH
Mönckebergstraße 10
20095 Hamburg

sabine.segerer@amedes-group.com

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Bildnachweis: privat

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