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Allgemeinmedizin

Cushing-Syndrom

Eine diagnostische Herausforderung

Dr. med. Ulrich Dischinger, Prof. Dr. med. Martin Fassnacht

26.5.2021 8:32

Fehlernährung und mangelnde Bewegung sind die häufigsten Ursachen von Übergewicht weltweit. In seltenen Fällen jedoch ist die Ursache eine Überproduktion von Cortisol. Die Identifizierung des Cushing-Syndroms gestaltet sich in der Regel aufgrund verschiedener Formen jedoch schwierig.

Unbestritten ist in den meisten Fällen, Übergewicht durch eine Lebensstilproblematik zu erklären. Einer hohen Energiezufuhr durch Fehlernährung steht ein nicht adäquater Energieverbrauch bei eher immobilem Lebensstil gegenüber. In seltenen Fällen jedoch resultiert Übergewicht (mit) aus einer krankhaften Überproduktion von Cortisol. Solche Fälle zu identifizieren, stellt eine große Herausforderung selbst für den erfahrenen Kliniker dar und bedarf häufig des klinischen (und laborchemischen) Blicks eines erfahrenen Endokrinologen. Regelhaft präsentieren sich Betroffene mit einer jahrelangen Leidens­geschichte mit unklarer Gewichtszunahme, der Entwicklung weiterer Komorbiditäten (Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose) und nicht selten auch psychiatrischer Mitbehandlung. Betroffene imponieren häufig mit einer zentral ­betonten Adipositas bei relativ schlanken Extremitäten mit atropher Muskulatur. Es gelingt den Patienten häufig nicht, eine Kniebeuge zu machen und sich aus der Hock-Position selbstständig aufzurichten.

Screeningtests liefern belastbare Hinweise

Besteht ein entsprechender klinischer Verdacht, so ist eine laborchemische Abklärung anzustreben. Die Bestimmung basaler Spiegel von ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) und Cortisol spielt hierbei jedoch keine Rolle, da sie einer zirkadianen Rhythmik sowie zahlreichen weiteren „Störfaktoren“ unterworfen sind. Stattdessen wird auf einen von drei möglichen Screeningtests zurückgegriffen: Die Bestimmung des Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin, die Bestimmung von Cortisol frühmorgendlich gegen 8:00 Uhr nach spät abendlicher Einnahme von Dexamethason (1 mg um 23:00 Uhr des Vortags) oder die Bestimmung von Cortisol in einer Speichelprobe, die vor dem Zubettgehen (aber auch vor dem Zähneputzen) abgegeben wird. Fällt der Screeningtest pathologisch aus, so wird mindestens einer der noch nicht durchgeführten Tests als Bestätigungstest durchgeführt. Spätestens, wenn sich auch hierin ein pathologisches Resultat einstellt, sollte eine weitere endokrinologische Abklärung unbedingt erfolgen. Auch für den erfahrenen Endokrinologen stellt die Differenzierung der verschiedenen Formen des Hypercortisolismus regelhaft eine Herausforderung dar. Ein ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom (i. d. R. aufgrund eines Hypophysenadenoms als Morbus Cushing oder seltener aufgrund einer ektopen ACTH-Quelle) bzw. ein ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom (bei Cortisol produzierendem Nebennierentumor) sind hierbei voneinander abzugrenzen. Bildgebungen der verschiedenen ursächlichen Organe (cMRT der Sellaregion, CT oder MRT der Nebennieren) sind unverzichtbare diagnostische Mittel. Gerade beim ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom sind allerdings stets weitere speziellere laborchemische Untersuchungen erforderlich. Es ist unbedingt zu vermeiden, sich zu früh von einem in der Bildgebung gefundenen Tumor zu einer vermeintlich falschen Diagnose verleiten zu lassen. Nach exakter Diagnosestellung ist der einzige kurative Therapieansatz im chirurgischen Vorgehen zu sehen. Im Falle einer identifizierten hypophysären Raumforderung sollte eine transphenoidale Adeno­mektomie durch einen erfahrenen Neurochirurgen angestrebt werden. Rezidive sind hierbei jedoch abhängig vom Ausgangsbefund nicht selten (bis ca. 45 %), weshalb die Patienten einer lebenslangen endokrinologischen Nachsorge bedürfen.

„Typische Stigmata, z. B. Plethora, ‚Büffelnacken‘ und Striae rubrae, mögen zwar hinweisend auf die Problematik sein, sind jedoch nicht pathognomonisch und können auch ganz fehlen.“

Auch eine adrenale Genese des Hypercortisolismus mündet bei einer adrenalen Raumforderung in eine Operation, was bei einem Adenom theoretisch ­immer der Heilung entspricht. Postoperativ ist allerdings bei allen Cushing-Formen eine endokrinologische Anbindung notwendig, da es nach kompletter Resektion des ursächlichen Gewebes immer zu einer vorübergehenden Nebenniereninsuffizienz kommt, die Wochen bis Monate andauern kann. In dieser schwierigen Phase ist eine gute Interaktion von Patient, Hausarzt und Endokrinologen von großem Vorteil. Vor Absetzen bzw. Ausschleichen ist die Suffizienz der corticotropen Achse zu beweisen (ACTH-Test).

Medikamentöse Therapieoptionen

Ein ausgeprägter Cortisolexzess geht häufig mit psychischer Symptomatik, nicht beherrschbarer arterieller Hypertonie und substitutionsbedürftiger Hypokaliämie einher. Regelhaft ist in solchen Fällen eine biochemische/klinische Stabilisierung prä- oder nach nicht kurativer Operation auch postoperativ notwendig. Zum Einsatz kommen hier adrenostatische Medikamente wie Ketoconazol oder Metyrapon, die i. d. R. je nach Klinik bzw. Cortisolspiegel titriert werden. Mit Osilodrostat ist seit Kurzem eine Substanz verfügbar, die noch potenter als Metyrapon selektiv das Enzym 11b-Hydroxylase und dadurch die Cortisolsynthese hemmt. Auch diese Substanz ist einschleichend zu titrieren, was i. d. R. ambulant bei insgesamt guter Verträglichkeit gut durchführbar ist. Auf Blutbildveränderungen, Anstieg der Transaminasen und QTc-Zeit-Verlängerung ist jedoch zu achten. Beim Morbus Cushing steht zusätzlich noch Pasireotid als Somatostatin-Analogon zur Verfügung.

FAZIT:

Das seltene Krankheitsbild des Hypercortiso­lismus bedarf einer ausführlichen, spezifischen Diagnostik. Die primäre Therapie besteht i. d. R. in einer chirurgischen Resektion, die jedoch einer endokrinologischen Nachsorge bedarf. Für eine gelingende Behandlung im Sinne des Patienten ist eine enge Zusammenarbeit von Hausarzt und Endokrinologen unabdingbar.

Der Autor

Dr. med. Ulrich Dischinger
Oberarzt
Lehrstuhl für Endokrinologie
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum Würzburg

dischinger_u@ukw.de

Der Autor

Prof. Dr. med. Martin Fassnacht
Leitung
Lehrstuhl für Endokrinologie
Medizinische Klinik I
Universitätsklinikum Würzburg

fassnacht_m@ukw.de

Literatur bei den Autoren

Bildnachweis: privat

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