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Neurologie & Psychiatrie

Migräne

Kopfschmerzen und noch viel mehr!

PD Dr. med. Michael A. Überall

29.7.2021

Migräne ist eine ernst zu nehmende Erkrankung, die die Lebensqualität der Betroffenen deutlich einschränkt und nur ungenügend in den Griff zu bekommen ist. Damit einher geht die Gefahr der Übermedikation, die oftmals zu einer Verschlimmerung der Situation bzw. zu einer Chronifizierung der Migräne führt. Hoffnung für die Prophylaxe geben die CGRP-Antikörper.

Mit einer Einjahresprävalenz von 22 % bei Frauen und 10 % bei Männern gehört die Migräne weltweit zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Geschlechterunabhängig manifestiert sie sich am häufigsten zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, wobei in dieser Phase die Prävalenz bei Frauen etwa dreimal höher ist als die bei Männern. Niedrige Prävalenzraten (~ 5 %) finden sich für Jugendliche (< 18 Jahren) und ältere Menschen (≥ 60 Jahren), bei denen beide Geschlechter nahezu gleich häufig betroffen sind.


Migräneformen

Formal wird zwischen einer Migräne mit Aura (20–30 %) und einer ohne Aura (70–80 %) unterschieden, wobei Patienten bei letztgenannter Form in der Regel sowohl Attacken mit als auch ohne Auraphänomene erleben. Als Aura werden bei Mi­gräne zeitlich beschränkt auftretende (Dauer typischerweise < 60 Minuten), sich langsam progredient entwickelnde und mit Eintritt der Kopfschmerzen in der Regel vollständig reversible, fokal-neurologische Symptome definiert (am häufigsten visuelle Störungen wie Flimmerskotom, seltener Sensibilitäts- und Sprachstörungen oder Hemiparesen). Bei erstmaligem Auftreten können diese durchaus eine differenzialdiagnostische Herausforderung bzgl. der Abgrenzung zu einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke darstellen.
Bezugnehmend auf die Häufigkeit der Attacken wird darüber hinaus noch zwischen der häufigeren sog. episodischen und der selteneren chronischen Migräne (< bzw. ≥ 15 Kopfschmerztage pro Monat) unterschieden. Dabei entwickelt sich letztere meist aus der episodischen Form (wichtigster beeinflussbarer Risikofaktor ist der Übergebrauch der Akutmedikation) und stellt aufgrund von Häufigkeit, Beschwerdeintensität, Risiko für Begleiterkrankungen, Arbeits-/Leistungsfähigkeit, Bedarf an medizinischen Ressourcen etc. ein wirklich schwerwiegendes Krankheitsbild dar.



Klinik und Verlauf

Migränetypisch sind die in variabler Häufigkeit anfallsartig, meist einseitig auftretenden, pochend pulsierenden Kopfschmerzen mit mäßiger bis hoher Intensität, die bei einer Dauer von 4–72 Stunden häufig von vegetativen Begleiterscheinungen wie Appetitlosigkeit (> 90 %), Übelkeit (70–80 %) und Erbrechen (40–50 %) sowie Überempfindlichkeit gegenüber Licht (Photophobie, 50–60 %), Geräuschen (Phonophobie, 40–50 %) und seltener auch Gerüchen (Osmophobie, 5–10 %) begleitet werden können. Charakteristisch für eine Migräne ist (dies insbesondere im Gegensatz zu den ebenfalls häufigen Kopfschmerzen vom Spannungstyp) eine Zunahme der Beschwerdeintensität bei körperlicher Aktivität (z. B. Treppensteigen). Viele Betroffene nehmen Migränekopfschmerzen subjektiv als eine einzige Phase wahr. Heute wird der Verlauf einer Migräneattacke jedoch in vier Phasen unterteilt (s. Abb. 3), wobei nicht von jedem Patienten und in jedem Fall alle Phasen und assoziierten Symptome durchlaufen werden. Knapp ein Drittel aller Patienten entwickelt im Rahmen einer Prodromalphase sog. Vorbotensymptome erregender (z. B. Hyperaktivität, Hochstimmung, Appetitsteigerung/Heißhunger, Reizbarkeit, sensorische Überempfindlichkeit, Verdauungsstörungen, Verspannungen im Bereich der Muskulatur von Schulter und Nacken etc.) oder hemmender Natur (z. B. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Depressivität, Konzentrationsschwäche, Kälteempfinden/Frieren etc.). Etwas mehr als ein Fünftel der Patienten beschreibt vor Beginn der eigentlichen Kopfschmerzphase vorübergehende, fokal-neurologische Symptome – die sog. Aura, deren Phänomene sich langsam progredient entwickeln, für 5–60 Minuten andauern und typischerweise mit Beginn der eigentlichen Kopfschmerzen verschwinden. Nach Abklingen der Kopfschmerzen folgt die sog. Postdromalphase, in der betroffene Patienten (~ 70 %) über ein Mischbild aus Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Introversion, Müdigkeit und erhöhter Schmerzempfindlichkeit der ursprünglichen Kopfschmerzregion klagen.


Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Unverändert gibt es keinen Test zur konfirmatorischen Diagnose einer Migräne. Die Diagnose Migräne mit oder ohne Aura wird anamnestisch und phänomenologisch unter Bezugnahme auf die diagnostischen Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (ICHD-3, IHS 2018) gestellt (s. Abb. 1). Sind die Diagnosekriterien erfüllt, ist die Krankengeschichte ansonsten unverdächtig und der körperliche Untersuchungsbefund (inkl. vollständiger neurologischer Beurteilung) unauffällig, erübrigt sich in den meisten Fällen eine weitere Diagnostik. Diese sollte jedoch zum Ausschluss ähnlich verlaufender sekundärer/symptomatischer Kopfschmerzen dann durchgeführt werden, wenn das klinische Erscheinungsbild ungewöhnlich (Donnerschlagkopfschmerz) oder verdächtig ist (Fieber, anhaltende oder progrediente neurologische Defizite etc.), bei Patienten mit bekannten Migränekopfschmerzen Veränderungen der sonst üblichen Beschwerdesymptomatik auftreten oder sich erstmalig verdächtige Kopfschmerzen manifestieren.


Ätiologie

Trotz zahlreicher Fortschritte ist die exakte Ursache der Migräne auch heute noch unklar. Zahlreiche Untersuchungen liefern Hinweise auf eine genetische Prädisposition, die auch in Einklang mit dem familiär gehäuften Auftreten bestimmter Migräneformen steht. In 22 genomweiten Assoziationsstudien werden aktuell 44 Genvariationen in 38 verschiedenen Genloci beschrieben, von denen viele Einfluss auf neurovaskuläre Faktoren nehmen können. Darüber hinaus sind mittlerweile zahlreiche neurogene Mechanismen bekannt, wie die trigeminale Aktivierung (mit der Folge einer aseptischen Entzündungsreaktion an den Duragefäßen), eine gestörte Reizverarbeitung in Hirnstamm und Kortex sowie die Freisetzung spezifischer Neurotransmitter wie Substanz P, VIP (vasoactive intestinal peptide), PACAP (pituarity adenylate cyclase activating peptide) und insbesondere CGRP (calcitonin gene-related peptide). Deswegen wird die Migräne immer wieder als eine sog. neurovaskuläre Erkrankung beschrieben. Zusätzlich geben viele Betroffene eine zeitliche Assoziation des Auftretens ihrer Migräne mit bestimmten Triggerfaktoren an, beispielsweise Stress oder Ruhephasen nach Stress, Schlafstörungen, Wetterwechsel, Hormonschwankungen, bestimmte Nahrungs-/Genussmittel (Rotwein, Käse, Südfrüchte etc.), Blutzuckerspiegel, Kälte, Lärm, Aufenthalt in großer Höhe, aber auch Nikotin oder Alkohol. Dabei kann nicht in jedem Fall zweifelsfrei unterschieden werden, ob die geschilderten Assoziationsbeobachtungen kausaler bzw. koinzidenteller Natur sind oder – als Phänomene der Prodromalphase – bereits Teil der eigentlichen Migräneattacke. Allen genannten Faktoren gemein ist, dass vor allem der rasche Wechsel zwischen einem etablierten Zustand in einen anderen Migräneattacken auslösend wirkt (woraus sich erklärt, dass manche Menschen ihre Attacken erleben, wenn der eigentliche Stress vorbei ist oder der übliche Rhythmus der Arbeitswoche von der Entspannung des Wochenendes abgelöst wird).


Komorbiditäten

Patienten mit Migräne haben ein erhöhtes Risiko für zahlreiche Erkrankungen, wie ein im Vergleich zu gesunden Kontrollen um 42 % erhöhtes Risiko für kardio- und zerebrovaskuläre Ereignisse (sog. MACCE, major adverse cardiac and cerebrovascular events), ein um 41 % gesteigertes Schlaganfallrisiko und ein um 23 % erhöhtes Herzinfarktrisiko. Zusätzlich bestehen nennenswerte Unterschiede zwischen Migränepatienten mit Aura und solchen ohne, wie ein um 56 % höheres Risiko für Schlaganfälle und eine um 20 % erhöhte Gesamtsterblichkeit. Auch zeigt sich bei einem generell für Migränepatienten erhöhten Risiko für das Auftreten depressiver Störungen, dass das Risiko für Migränepatienten mit Aura mit 70 % im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich stärker erhöht ist, als das von Patienten ohne Aura mit 29 %.


Psychosoziale Folgen einer Migräne

Zahlreiche Untersuchungen belegen die deutlichen und in vielen Fällen schwerwiegenden Beeinträchtigungen von Menschen mit Migräne im Alltag. So berichteten Blumenfeld et al. bereits 2011 im Rahmen der International Burden of Migraine Study (IBMS) auf der Grundlage von Lebensqualitätsdaten des Migraine Disability Assessment Score (MIDAS), dass 23,3 % der Patienten mit einer episodischen Migräne und 78,0 % derjenigen mit einer chronischen Migräne durch ihre Kopfschmerzen eine schwere oder sehr schwere Beeinträchtigung im Alltag erleben. Nach Untersuchungen der WHO gehört die Migräne zu den am stärksten beeinträchtigenden Erkrankungen überhaupt ((WHO 2018) und die Global Burden of Disease Study aus dem Jahr 2016 belegt eindrucksvoll, dass die Migräne weltweit der führende Grund für eine gesundheitliche Beeinträchtigung im Alter zwischen 15 und 49 Jahren – und damit in den produktivsten Lebensabschnitten überhaupt – ist.



Therapie und Therapieziele

In der Behandlung der Migräne wird zwischen einer sog. Akut- und einer prophylaktischen Behandlung unterschieden. Während der Fokus in der Akutbehandlung auf der raschen, vollständigen, nachhaltigen und nebenwirkungsarmen Beschwerdelinderung liegt, zielt die Prophylaxe auf eine Reduktion von Häufigkeit und Schwere der Migräneattacken sowie die Prävention eines Medikamentenübergebrauchs und des Risikos der Entwicklung chronischer Verlaufsformen (s. Abb.2). Sowohl bei der Kupierung akuter Migräneattacken wie auch deren vorbeugender Vermeidung können nicht medikamentöse Maßnahmen, wie Kühlung der Stirn durch Eisbeutel oder Kühlelemente, Verdunkelung des Raums oder Tragen einer Sonnenbrille oder Gesichtsmaske, Frischluftzufuhr, Geräuschdämmung, Massage von Druckpunkten im Gesichts-/Kopf-/Halsbereich, Ruhe, Entspannungsübungen, Schlaf etc., einen entscheidenden Beitrag leisten. Wertigkeit, Anwendbarkeit und Wirksamkeit sollten durch Betroffene (z. B. unter Verwendung eines Kopfschmerztagebuchs) dokumentiert und im zeitlichen Verlauf zusammen mit ihrem Behandler bewertet werden.

Medikamentöse Akuttherapie

Grundprinzipien der medikamentösen Akutbehandlung sind „recht-/frühzeitig“ (d. h. sobald Betroffene sich der beginnenden Migräneattacke bewusst werden – nicht jedoch vorbeugend während der Auraphase!) und „ausreichend hoch“ (d. h. keine schrittweise Dosisanpassung, sondern unmittelbarer Einsatz einer wirksamen Dosis). Zur Akutbehandlung stehen verschiedene Alternativen wie Nichtopioidanalgetika (wie Paracetamol), nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR, wie Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac) und verschiedene Triptane zu Verfügung, die bei Vorliegen von Übelkeit/Erbrechen mit Antiemetika (wie Metoclopramid, Dimenhydrinat oder Domperidon) kombiniert und unter Berücksichtigung von Attackenstärke, Nebenwirkungsprofil, Begleiterkrankungen sowie möglichen Wechselwirkungen mit der Begleitmedikation zum Einsatz kommen können. Erweisen sich Analgetika als nicht, nur unzureichend oder unzuverlässig wirksam, sollte rasch der Wechsel auf eines der zahlreichen Triptane erfolgen, die zum Teil auch in alternativen Darreichungsformen (wie als Nasenspray oder zur subkutanen Anwendung) verfügbar sind. Triptane erwiesen sich in klinischen Studien im Vergleich zu NSAR als überlegen wirksam, wobei bei rechtzeitiger Einnahme zahlreiche Patienten unverändert auch mit NSAR gut zurechtkommen und bzgl. des Einsatzes von Triptanen die bekannten Kontraindikationen (wie schwerwiegende kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen) berücksichtigt werden müssen. Bzgl. des letztlich zum Einsatz gelangenden Triptans gilt das Prinzip der bedürfnisorientierten Individualisierung. Orale Präparate stellen für viele Patienten das Mittel der ersten Wahl dar, können jedoch bei sehr starken Verläufen, morgendlichen Migräneattacken mit hoher Schmerzintensität beim Aufwachen oder ausgeprägter Übelkeit an ihre Grenzen stoßen. Für solche Fälle stehen für Suma­triptan und Zoimitriptan nasale Darreichungsformen zur Verfügung sowie zusätzlich für Sumatriptan auch noch eine subkutane Anwendungsform, die bei akuten Migräneattacken die schnellste und stärkste Wirkung zeigt.

Auch für Triptane gilt, dass ihre Wirkung umso stärker ist und umso schneller einsetzt, je frühzeitiger sie im Rahmen der Migränekopfschmerzphase angewandt werden. Bei bekanntermaßen länger anhaltenden Migräneattacken weist die Kombination eines Triptans (für den raschen/starken Wirkeintritt) mit einem länger wirksamen NSAR (wie Naproxen) eine bessere und vor allem nachhaltigere Wirksamkeit auf. Kehrt der zunächst auf eine Triptanbehandlung gut ansprechende Migränekopfschmerz innerhalb von 2–24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamentenanwendung wieder, so kann diese Therapie nach frühestens zwei Stunden erneut zum Einsatz gelangen. Problematisch wird die Akutbehandlung, wenn die Zahl der behandelten Migräneattacken hoch ist und die Gefahr eines sog. Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes besteht, wobei als diesbezüglich kritischer Grenzwert zehn aktiv/medikamentös behandelte Kopfschmerztage pro Monat festgelegt wurden. Aus diesem Grund sollte jeder Migränepatient über das Problem des Medikamentenübergebrauchs und die daraus resultierenden Obergrenzen der Einnahme einer Akutmedikation (10/20 Regel: 10 medikamentös behandelte Kopfschmerztage pro Monat und 20 medikamentenfreie Tage pro Monat) informiert und dazu angehalten werden, seinen Therapiebedarf sowie den Verlauf seiner Migräneattacken nachvollziehbar zu dokumentieren.


Medikamentöse Prophylaxe

Eine vorbeugende medikamentöse Migränetherapie ist dann indiziert, wenn u. a. der Leidensdruck sowie die Einschränkungen der Lebensqualität beträchtlich sind, das Risiko eines Medikamentenübergebrauchs vorliegt bzw. die Attackenhäufigkeit hoch ist und die einzelnen Attacken auf verschiedene Akuttherapien nicht bzw. nicht ausreichend oder nur unzuverlässig ansprechen oder die Attackendauer regelmäßig bei über 48–72 Stunden liegt. Wirksam und effektiv ist eine medikamentöse Prophylaxe dann, wenn die Anfallshäufigkeit um 50 % reduziert wird und die Lebensqualität sowie die Teilhabe Betroffener an den Aktivitäten des alltäglichen Lebens steigen. Die Wahl des Prophylaktikums (s. Tab.) sollte sich nach der Häufigkeit der Attacken (episodisch vs. chronisch), den vorliegenden Begleiterkrankungen und den individuellen Bedürfnissen Betroffener richten. Durch randomisierte, kontrollierte Studien ist die Wirkung der Betablocker Metoprolol und Propranolol, des Calciumantagonisten Flunarizin, des Antidepressivums Amitriptylin sowie der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat belegt. Zusätzlich haben Onabotulinumtoxin A sowie Topiramat ihre Wirksamkeit bei chronischer Migräne bewiesen. Darüber hinaus sind seit Kurzem mit Galcanezumab und Fremanezumab auch die ersten monoklonalen Antikörper gegen CGRP und mit Erenumab der erste gegen den CGRP-Rezeptor gerichtete Antikörper zur Prophylaxe der episodischen oder chronischen Migräne bei Erwachsenen zugelassen. Die Kostenerstattung seitens des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) beschränkt sich bei den Antikörpern allerdings aufgrund der hohen Kosten und (noch) fehlender Direktvergleiche mit Nachweis eines überlegenen Wirkungs- und Verträglichkeitsprofils auf Patienten, bei denen alle (!) vorgenannten Therapiealternativen unwirksam oder unverträglich waren. Grundprinzip der Anwendung der konventionellen medikamentösen Prophylaktika ist „start low and go slow”. Hauptproblem in der notwendigen und empfohlenen Langzeitanwendung im praktischen Alltag ist die schlechte Verträglichkeit und die konsekutiv geringe Adhärenz Betroffener, die unabhängig vom Typ des Prophylaktikums nach 6 bzw. 12 Monaten nurmehr bei 25–30 % bzw. 15–20 % liegt. Gerade hier könnte der wesentliche Vorteil der nun neu eingeführten CGRP-Antikörper liegen, die im Vergleich zu den etablierten Alternativen im Rahmen ihrer klinischen Studien nicht nur eine gute und nachhaltige prophylaktische Wirkung zeigen konnten, sondern auch eine deutlich bessere Verträglichkeit. Ihre Verordnung geht darüber hinaus aufgrund der vierwöchentlichen parenteralen Applikation mit einer deutlich höheren Adhärenz einher und ihre Wirkung tritt nach Applikation nachvollziehbar innerhalb kurzer Zeiträume ein.

Der Autor

PD Dr. med. Michael A. Überall
Institut für Neurowissenschaften, Algesiologie & Pädiatrie – IFNAP
DGS Exzellenzzentrum für Versorgungsforschung
90411 Nürnberg

michael.ueberall@ifnap.de

Literatur beim Autor

Bildnachweis: Mike_Kiev (iStockphoto); privat

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