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Dermatologie

Allergische Rhinitis

Integrierte Behandlungspfade als Angebot für behandelnde Ärzte

Dr. rer. nat. Christine Reinecke

16.9.2022

Die S2-Leitlinie zur Allergen-Immuntherapie ist in Überarbeitung. Eine Vereinfachung mit integrierten Behandlungspfaden findet sich in der deutschen Version der internationalen ARIA-Guideline [1]. Alle in die Therapie involvierten Arztgruppen können schon jetzt darauf Bezug nehmen, so Prof. Dr. med. Ludger Klimek.

Können Sie schon etwas über das zu erwartende Leitlinien-Update sagen?

Wir sprechen aktuell über zwei Leitlinien, die schon vorliegende deutsche Version der großen, internationalen ARIA-Leitlinie zur Immuntherapie und die S2-Leitlinie, die noch nicht gedruckt ist.

Was ergibt sich aus der ARIA-Leitlinie für die Praxis?

Sie macht einiges einfacher, denn sie führt „inte­grierte Behandlungspfade“ ein. Das Schöne daran ist, dass alle Arztgruppen integriert werden, vom Facharzt bis zum Allgemeinmediziner und auch der Apotheker (Abb. 1). In den meisten Ländern ist es sehr schwierig, eine Immuntherapie zu bekommen. In Deutschland ist es wirklich einfach. Die Symptomatik und Vorgehensweise ist genau definiert, und so kann die Therapie unproblematisch eingestellt werden. Für die Patienten ist das eine tolle Entwicklung. Alles wird auf den verschiedenen Ebenen berücksichtigt. Deshalb ist der Begriff „integrierter Behandlungspfad“ sehr berechtigt und letztendlich auch sehr praxisnah.

Die Mediziner in Deutschland können sich schon jetzt nach dieser internationalen Leitlinie richten?

Genau, denn die deutsche Version der ARIA-Leitlinie ist speziell auf die Situation im deutschen Gesundheitssystem zugeschnitten.

Welche Rolle spielt der Apotheker in den integrierten Behandlungspfaden?

Der Apotheker ist aktiv eingebunden, einmal bei der Information der Patienten, gerade bei Heuschnupfen/allergischer Rhinitis. Da ist es so, dass zwei Drittel der Patienten in Behandlung durch den Apotheker sind und sich dort bei Beschwerden mit freiverkäuflichen Medikamenten versorgen. Wenn sie jedoch keine Beschwerden haben, kümmern sie sich nicht um die Erkrankung. So hat der Apotheker eine wichtige Rolle und Aufgabe, bei Kontakten den Patienten auch über weitergehende Therapiemöglichkeiten zu informieren, beispielsweise: „Sie holen sich jetzt schon zum dritten Mal in diesem Jahr das Nasenspray/Antihistaminikum, wussten Sie eigentlich, dass es auch eine Immuntherapie (AIT) gibt?“ Der Apotheker ist also eine Art Türöffner und informiert den Patienten und der kann sich dann beim Allergologen gezielt die für ihn optimale Therapie verordnen lassen und damit beginnen. Dann ist der Apotheker wieder involviert, weil das ja alles apothekenpflichtige Medikamente sind. Es handelt sich um diffizile biologische Produkte, Naturprodukte, die eine entsprechende Kühlkette brauchen. Hier berät der Apotheker den Patienten, wie die Kühlkette aussehen muss und was zu beachten ist. Bei dem ganzen Behandlungsablauf sind die Apotheker also mit an Bord.

Was ist mit Adjuvanzien, die laut herkömmlicher Leitlinie bei gleicher Dosierung eine stärkere Wirkung haben können?

Es haben sich einige neue Adjuvanzien durchgesetzt, wie beispielsweise das Tyrosin oder das MPL (Monophosphoryl Lipid A), aber komplette Neuerungen sind in der Zeit nicht auf den Markt gekommen.

Und entsprechend auch keine neuen rekombinante Allergene?

Da hat sich auch nichts getan, im Vordergrund stand die Umsetzung der Therapieallergene-Verordnung (TAV), die ist noch nicht ganz umgesetzt.

Das Problem ist ja immer der Wirksamkeitsnachweis. So viele Studien wird es so schnell gar nicht geben, oder?

Es gibt viele Studien, auch viele gute Studien, aber der Standard, den man gesetzt hat, war eben doch hoch und anspruchsvoll. Daher ist man immer noch dabei, die Erkenntnisse aus den Untersuchungen aufzuarbeiten, und das wird geschätzt noch die nächsten drei bis vier Jahre so weitergehen. Daher wird vermutlich erst in der neuen Leitlinie in fünf Jahren etwas Innovatives dabei sein.

Die Häufigkeit allergischer Reaktionen, die mit AIT behandelt werden, nimmt aber immer mehr zu?

Genau, die Häufigkeit nimmt weiter zu, die Behandlungszahl nimmt allerdings derzeit nicht weiter zu. Das heißt, da ist eine Versorgungslücke zu sehen, da zu wenig Patienten die Behandlung bekommen, die sie eigentlich erhalten müssten. Daran muss man arbeiten, um es zu verbessern.

Woran liegt das?

Der Zeitaufwand ist definitiv gegeben, aber es könnte auch an den fehlenden Informationen liegen – das, was wir vorhin schon gesagt hatten. Es ist tatsächlich auch so, dass viele Patienten sagen, ich nehme jetzt OTC(Over the Counter)-Medikamente, das hilft mir auch und irgendwie komme ich über diese zwei bis drei Monate, und im Herbst kümmere ich mich ganz bestimmt darum, wenn ich mehr Zeit habe. Doch dann ist wieder etwas anderes wichtig.

Was ist mit Pflasterapplikationen?

Eine Pflaster-Immuntherapie wird derzeit gegen Erdnussallergien entwickelt und liegt nicht mehr so weit von der klinischen Routineanwendung entfernt. Da sind die Ergebnisse ziemlich gut. Und dies ist durchaus von Relevanz, da immer mehr ­Betroffene über eine Erdnussallergie klagen.

Welche Rolle spielen herkömm­liche Nasensprays, z. B. die Fixkombi­­nation Azelaistinhydrochlorid/Fluticason­propionat?

Diese Kombination aus einem intranasalen Antihistaminikum und einem intranasalen Glukokortikoid spielt weiterhin eine große Rolle, da ihr in Studien eine größere Effektivität in der Symptomlinderung, etwa der Nasenobstruktion, nachgewiesen werden konnte als den beiden Monotherapien. Solche Fixkombinationen gelten als wirkungsvollste Form der topischen Therapie der mittelschweren bis schweren allergischen Rhinitis – zumal hier in der Regel auch eine höhere Therapieadhärenz festzustellen ist.

Gibt es etwas Neues bei schwerem Asthma oder Hymenopterenallergie?

Bei schwerem Asthma haben wir die größten Entwicklungen durch die Biologika. Die Verbesserung der Therapie ist ganz enorm, spannend ist hier auch die Kombination von Immuntherapie mit solchen Biologika. So stehen auch schon sehr schöne Studien zur Verfügung, die zeigen konnten, dass diese Kombination funktioniert und man damit viele Patienten gut und extrem sicher behandeln kann. Für solche Aussagen sind diese placebokontrollierten Studien ausreichend gepowert.

Sind Kinderärzte in das Allergie­management integriert und würden Sie bei Kindern eine Immuntherapie anregen?

Genau, so ist das gedacht. Die Kinderärzte sind ja auch auf unseren Kongressen und dabei mit involviert. Natürlich können nicht alle Pädiater Allergieexperten sein, sie haben ja auch viele andere Themen, aber das wäre die ideale Situation, wenn Kinderärzte auch darauf achten, dass Immuntherapien frühzeitig beginnen.

Und bei Erwachsenen wären dann die Hausärzte gefragt?

Ja, denn auch hier spielt der Zeitfaktor eine Rolle. Man sollte früher intervenieren, um später chronische Erkrankungen zu vermeiden. Es ist wie mit anderen Dingen auch: Davonlaufen bringt auch nichts, denn letztendlich muss man irgendwann mehr Zeit in die Gesundheit investieren. Man kann nur appellieren und informieren, dass es Sinn macht.

Wie erreichen Sie die Patienten, die noch nicht bei Ihnen sind? Unabhängig vom Apotheker?

Pressearbeit und Soziale Medien sind hier für die Aufklärung ein großes Thema, das versuchen wir auf verschiedenen Wegen. Man muss immer wieder versuchen, spannende Themen zu finden, über die dann berichtet wird.

Der Autor

Prof. Dr. med. Ludger Klimek
Präsident des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen
Zentrum für Rhinologie und Allergologie
65183 Wiesbaden

ludger.klimek@allergiezentrum.org

Klimek L et al., Allergo J Int 2019; 28: 255–276, https:// doi.org/10.1007/s40629-019-00110-9

Bildnachweis: privat

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