Ein erhöhter Spiegel an Low-density-Lipoprotein (LDL) kann arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen, das zeigten prospektive und randomisierte klinische Studien sowie Mendel‘sche Randomisierungen, also nicht statistische Methoden, die in nicht-experimentellen Studien eingesetzt werden.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen, am häufigsten arteriosklerotisch bedingte, fordern in Europa über vier Millionen Todesfälle pro Jahr, Frauen sind dabei häufiger als Männer betroffen [1]. Metaanalysen verdeutlichten außerdem, dass das kardiovaskuläre Risiko proportional abnimmt, wenn sich Gesamt- und LDL-Cholesterin reduzieren [2].

Langfristig niedrigere LDL-C-Spiegel sind zudem mit einem viel niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert als eine nur kurzzeitige Absenkung. Diese Daten würden deutlich darauf hinweisen, dass LDL-Partikel einen kausalen und kumulativen Effekt auf das Risiko für arteriosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, so die Einschätzung in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS).

Beide Fachgruppen empfehlen für das Management der Dyslipidämie: Bei einem niedrigen, ­moderaten oder hohen kardiovaskulären Risiko (Risikoscore < 1; ≥ 1 bis < 5; ≥ 5 bis < 10) und unbehandelten LDL-C-Spiegeln (3 bis < 4,9 mmol/l; 2,6 bis < 3 mmol/l bzw. 1,8 bis < 2,6 mmol/l) sollte eine Lebensstilintervention erfolgen; bei einer unkontrollierten Cholesterinämie zusätzlich eventuell eine Pharmakotherapie.

Wie zentral der Faktor Ernährung in der Prävention ist, wurde umfangreich überprüft. So können Ernährungsfaktoren direkt und indirekt auf die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung wirken, indem sie bekannte Risikofaktoren wie Plasmalipide, Glucosespiegel und Bluthochdruck beeinflussen. Aus epidemiologischen Studien wurde ersichtlich, dass der vermehrte Verzehr von Früchten, nicht stärkehaltigem Gemüse, Nüssen, Hülsenfrüchten, Fisch, Pflanzenölen, Joghurt und Vollkorn mit einer niedrigeren Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen assoziiert ist [3].

Aus diesen Gründen ist es sinnvoll, die Cholesterinwerte im Auge zu behalten und vor allem ­frühzeitig zu kontrollieren. Bei grenzwertigen Cholesterin­werten und einem niedrigen kardiovaskulären Risiko lohnt es sich also, die Ernährung in den Fokus zu nehmen und gegebenenfalls mit ­Nahrungsergänzungsmitteln aufzuwerten, beispielsweise in Form eines natürlichen Präparats aus rot fermentiertem Reis.

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Eine tägliche Menge von bis zu 3 mg hat in klinischen Studien eine Senkung des LDL-C-Spiegels gezeigt.

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Wird weißer Reis mit dem Schimmelpilz Monascus fermentiert, bildet sich neben einem roten Farbstoff auch Monacolin K. Das ist ein Strukturanalogon zum Lipidsenker Lovastatin, welcher ebenfalls aus einem Schimmelpilz, Aspergillus terreus, gewonnen wird. Beide Substanzen wirken als β-Hydroxy-β-Methyl­glutaryl(HMG)-CoA-Reduktasehemmer und hemmen kompetitiv das Schlüsselenzym der Cholesterin­biosynthese, wodurch es zu einer Reduktion der Cholesterinkonzentration im Plasma kommt.

Dosierungen im Bereich von 3–10 mg Monacolin K pro Tag haben positive Effekte und lassen eine ­Senkung des LDL-C-Spiegels von 15–25 % erwarten. Dennoch ist die Einschätzung der Dosis und der Sicherheit der Supplemente schwierig; nach der Einnahme wurden statintypische Nebenwirkungen wie Myopathien beobachtet. Daher werden Supplemente aus rotem Reis in den ESC-Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention 2021 nicht empfohlen [4].

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Begrenzung der täglichen Aufnahme

Um die Gefahr einer Überdosierung der nicht verschreibungspflichtigen Nahrungsergänzungsmittel auszuschließen, hat die EU-Kommission im Juni 2022

eine Verordnung (Nr. 1925/2006) erlassen [5]. Darin wird konstatiert, dass sich eine unbedenkliche tägliche Aufnahmemenge von Monacolinen aus Rotschimmelreis nicht festlegen lässt.

Angesichts von Fallberichten über eine Toxizität sollte die Anwendung von Monacolinen mit einer Menge von 3 mg und mehr je Portion für den täglichen Verzehr verboten werden. In dieser Einschätzung bezieht sich die EU-Kommission auf ein Sachverständigengutachten von 2019, welches eine tägliche Menge von weniger als 3 mg Monacolin K als wesentlich und verträglich zur Senkung der LDL-C-Spiegel einschätzt.

Auch für alle Arten von Nahrungsergänzungsmitteln sollte eine Überwachung nach der Vermarktung vorgeschrieben sein, wie es bei den Arzneimitteln zwingend notwendig ist, so die Experten. Dadurch würden auch Daten zur Langzeitsicherheit generiert [6].

Im Amtsblatt der EU werden die Verwendungsbedingungen für Monacoline aus rot fermentiertem Reis folgendermaßen eingegrenzt [6]:

· Einzelportionen für den täglichen Verzehr müssen weniger als 3 mg Monacoline aus Rotschimmelreis enthalten.

· Zusätzlich ist die Anzahl der Einzelportionen für den maximalen Verzehr pro Tag sowie ein Warnhinweis anzugeben, dass eine Tagesdosis von 3 mg Monacolinen aus Rotschimmelreis oder mehr nicht verzehrt werden darf. In der Kennzeichnung ist der Gehalt an Monacolinen je Portion des Erzeugnisses anzugeben.

· Diese Warnhinweise müssen vorhanden sein:
− „Sollte nicht von schwangeren oder stillenden Frauen, Kindern unter 18 Jahren und Erwachsenen über 70 Jahre verzehrt werden.“
− „Holen Sie beim Auftreten gesundheitlicher Beschwerden ärztlichen Rat zum Verzehr dieses Erzeugnisses ein.“
− „Sollte nicht verzehrt werden, wenn Sie cholesterinsenkende Mittel einnehmen.“
− „Sollte nicht verzehrt werden, wenn Sie bereits andere Erzeugnisse zu sich nehmen, die Rotschimmelreis enthalten.“

Gemäß der Gelben Liste/Pharmindex sollte rot fermentierter Reis auch nicht von Patienten mit Leberfunktionsstörungen, Cholestase und Myopathien sowie ausgeprägtem Alkoholkonsum eingenommen werden [7].

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Studien belegen gute Verträglichkeit

Erkenntnisse über rot fermentierten Reis liefert eine Metaanalyse mit 53 randomisierten, kontrollierten Studien und 8 535 Teilnehmern. In Subgruppenanalysen wurde die Art der Intervention, die Monacolin-Dosis (≤ 3; 3,1–5 oder > 5 mg/Tag) und das Follow-up (> 12 oder ≤ 12 Wochen) untersucht; außerdem die begleitende Statintherapie oder Statinintoleranz ­sowie die Art der Kontrolle (Statin oder Placebo). Wie die gepoolten Daten zeigen, war die Gabe von Monacolin K nicht mit einem erhöhten Risiko von muskuloskelettalen Erkrankungen assoziiert (Odds Ratio [OR] 0,94; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,53–1,65). Das Risiko für muskuloskelettale Erkrankungen sowie für schwere unerwünschte Nebenwirkungen war sogar im Vergleich zu den Kontrollen reduziert (OR 0,59; 95%-KI 0,50–0,69 bzw. OR 0,54; 95%-KI 0,46–0,64). Subgruppenanalysen bestätigten die gute Verträglichkeit der Substanz. Nach Einschätzung der Autoren des International Lipid Expert Panel (ILEP) scheint rot fermentierter Reis als lipidsenkendes Nahrungsergänzungsmittel bei einer großen Gruppe von Patienten mit moderater Hypercholesterinämie verträglich und mit einem positiven Effekt assoziiert zu sein [8].

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Subgruppenanalysen bestätigen die gute Verträglichkeit der Substanz Monacolin K.

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Bereits 2014 wurde ein klinisch bedeutsamer cholesterinsenkender Effekt von rot fermentiertem Reis beschrieben. So reduzierten 2,5–10 mg Monacolin K, einmal täglich gegeben, den LDL-C-Spiegel bis zu 20 % [9]. Dass auch eine niedrige Menge an Monacolin cholesterinsenkend wirkt, belegt eine Interventionsstudie zur Primärprävention [10]. An der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie nahmen 142 Personen mit Hypercholesterinämie (LDL-C 4,14–5,69 mmol/l) teil, die nicht mit Statinen behandelt worden waren. Die Teilnehmer erhielten täglich 3 mg Monacolin K plus 200 mg ­Folsäure oder Placebo. Nach 12 Wochen hatte sich in der Supplementierungsgruppe der LDL-C-Level signifikant (p < 0,001) verringert (-14,8 %; Abb.), ebenso der Gesamtcholesterin-Level (-11,2 %) und der Homocystein-Level (-12,5 %).

Von den Teilnehmern, die das Supplement mit rotem Reis erhielten, erzielten 51 % den empfohlenen Grenzwert (LDL-C < 4,14 mmol/l), 26 % erreichten den Homocystein-Schwellenwert von < 10 mmol/l. In der Placebogruppe zeigten sich keine signifikanten Veränderungen. Andere Parameter blieben unverändert, Intoleranzen oder schwerwiegende Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet.

Eine niedrige Dosis von 3 mg Monacolin K aus rotem Reis verringerte also signifikant die Konzentration von LDL-C, dem Risikofaktor für kardiovaskuläre ­Erkrankungen. Eine physiologische Dosis an Fo­lsäure (200 mg/Tag) konnte erhöhte Homocysteinspiegel signifikant senken. Wie die Studienautoren der Leibnitz Universität Hannover anmerkten, senkte das Präparat effektiv Cholesterin und den Homocystein-Level und könnte sinnvoll in die Primärprävention von kardiovaskulären Erkankungen und koronarer Herzkrankheit integriert werden [10].

Dr. med. Manfred Ganz
Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL Ganzvital, Beratung in der Gesundheitswirtschafvt

manfred@ganz-vital.de

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Lebensstilverbessernde Maßnahmen

Die Senkung erhöhter LDL-Cholesterinspiegel gilt als eine der zielführendsten Interventionen in der Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse. Moderne Statine wie Ator- und Rosuvastatin eignen sich besonders, oft kombiniert mit Ezetimib, um die zielgruppenspezifischen Grenzwerte zu erreichen.

Am Beginn einer cholesterinsenkenden Therapie und begleitend sollten zudem lebensstil­­verbes­sernde Maßnahmen stehen, auch in der Primärprävention. Dabei weisen die höchsten Evidenzgrade die Reduktion der Transfette und die Sen­kung des Anteils gesättigter Fettsäuren auf, gefolgt von Nahrungsergänzungsmitteln wie Phy­tosterole und standardisierten roten Reis-­Präparaten [11]. Ziel sollte sein, Gefäß­risiko­patien­ten, wenn schon erhöhte Cholesterinspiegel ­vorliegen, oder Patienten mit Diabetes zu ­kon­­sequenter ­Lebensstilmodifikation zu motivieren, was auch die Einnahme von LDL-cholesterinsenkenden Nah­rungs­ergänzungs­mit­teln beinhaltet.

Für den statinunverträglichen ­Risikopatienten bieten sich Nahrungsergänzungsmittel mit ge­si­cherter LDL-cholesterinsenkender Potenz wie Phytosterole, Soja, Policosanol und rote Reis- Präparationen an. Wenn der verschreibende Arzt weiß, was Patienten einnehmen, kann er Einfluss nehmen, Fehl- und vielleicht auch schädliche Medikationen und damit Inter­akti­onen (Stichwort Polypharmazie) vermeiden.

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Laut EU-Kommission reicht die Studienlage zur Dosierung und Sicherheit von Nahrungsergänzungspräparaten mit rotem Reis für eine endgültige Bewertung nicht aus. Deshalb gelten Mengenbegrenzungen und Warnhinweise für bestimmte Bevölkerungsgruppen. Niedrige ­Dosierungen von rot fermentiertem Reis sind in klinischen Studien und einer Meta­analyse beschrieben. Daten zur Langzeitanwendung wären wünschenswert. Es sollten nur hochgereinigte, standardisierte und zertifizierte Produkte von pharmazeutischer Qualität eingesetzt werden.