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Allgemeinmedizin

Malabsorption

Nährstoffmangel

Prof. Dr. Med. Yurdagül Zopf

29.7.2021

Das Malabsorptionssyndrom äußert sich zunächst meist unspezifisch mit Blähungen, Bauchkrämpfen, Diarrhoe oder Übelkeit. Die zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig und sollten exakt abgeklärt werden. Im Vordergrund der Therapie stehen je nach Genese verschiedene ernährungstherapeutische Interventionen.

Bei einer Verdauungs- und Resorptionsstörung liegt eine Malabsorption vor, bei der verschiedene Nahrungsbestandteile nicht adäquat aufgenommen werden können. Davon können sowohl Makro- als auch Mikronährstoffe betroffen sein. Je nach Ausmaß der Malabsorption können gastrointestinale Beschwerden, Stuhlunregelmäßigkeiten oder eine Fehlernährung die Folge sein.

Die Malabsorption kann durch Störungen in den verschiedenen Phasen der Verdauung und Resorption bedingt sein. Normalerweise erfolgt im Magen-Darm-Trakt die Verdauung der Makronährstoffe (Proteine, Kohlenhydrate, Fett) zu niedermolekularen Verbindungen, die dann über die Darmschleimhaut aufgenommen werden können.

Die Spaltung der Kohlenhydrate beginnt bereits im Mund durch das Enzym α-Amylase. Im weiteren Verlauf werden die Kohlenhydrate dann im Dünndarm zu kurzkettigen Disacchariden und Monosacchariden gespalten und über die Darmschleimhaut resorbiert. Die nicht verdauten oder kurzkettigen Kohlenhydrate, die das Kolon erreichen, werden von Bakterien unter Bildung von verschiedenen Gasen (z. B. Wasserstoff, Methan) zu kurzkettigen Fettsäuren (z. B. Butyrat,­­ ­Propionat und Acetat) verstoffwechselt.

Die Verdauung der Proteine beginnt im sauren Magenmilieu mit Pepsin und wird ebenfalls im Dünndarm durch die Pankreas- und Bürstensaumenzyme fortgesetzt, sodass letztendlich Oligopeptide und Aminosäuren vorliegen, die wiederum über die Darmschleimhaut aufgenommen werden können.

Für den Aufschluss der Fette wird Gallensäure benötigt, welche die Fette in Emulsion bringt, woraufhin diese durch Pankreasenzyme gespalten werden können. Der Verlust oder eine verringerte Konzentration an Gallensäure, z. B. durch Entfernung der Gallenblase oder des Ileums, infolge einer entzündlichen Veränderung des Ileums, z. B. durch Morbus Crohn oder eine Dekonjugation der Gallensalze durch eine bakterielle Dysbiose, können somit eine Fettmalabsorptionsstörung bewirken und einen Mangelzustand von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) und Mineralien zur Folge haben.

Fehlen oder Funktionseinschränkungen von Verdauungsenzymen

Eine gestörte Nährstoffresorption kann durch einen Mangel an Verdauungsenzymen entstehen, bedingt durch organische Erkrankungen, wie eine chronische entzündliche Darmerkrankung, eine Zöliakie oder andere Darmentzündungen mit einer gestörten Darmintegrität. Durch das Fehlen von Verdauungsenzymen können die aufgenommenen Nährstoffe nicht adäquat aufgespalten werden. Aber auch Funktionseinschränkungen der Verdauungsenzyme infolge von zu hastigem Essen (keine adäquate Vorverdauung im Mund), zu häufigem Essen von großen Portionen (Produktion der Verdauungsenzyme ­begrenzt) oder einer Dysfunktion der Enzyme (z. B. durch pH-Wert-Veränderungen im Magen-Darm-Trakt) können zu einem unvollständigen Aufschluss der Nahrung führen.

Daraus können abdominelle Beschwerden und ein Mikro- und Makronährstoffmangel resultieren. Die Malabsorption mit entsprechendem Nährstoffmangel kann zu Gewichtsverlust, Schwellungen und Flüssigkeitsansammlungen aufgrund eines Eiweißmangels sowie zu Hautentzündungen, Haarausfall, Müdigkeit und Schwächegefühl führen. Bei einer Aufnahmestörung von Fetten können weiche, voluminöse, helle und übelriechende Stühle entstehen. Nicht resorbierbare Kohlenhydrate können zu Durchfall und Meteorismen führen.

Genese mittels Ausschluss abklären

Bei Verdacht auf eine Malabsorption kann mit der Bestimmung von Vitaminen und Spurenelementen der Grad der Malabsorption abgeschätzt werden. Treten die Beschwerden bevorzugt nach Nahrungsaufnahme auf, ist das ein Hinweis auf Nahrungsmittel­allergien oder -unverträglichkeiten, und es sollten entsprechende diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. Eine Nahrungsmittelallergie kann labor­chemisch mit der Bestimmung von Gesamt-IgE und spezifischem IgE diagnostiziert werden. Ein Ernährungs- und Symptomtagebuch kann hilfreich sein, um Rückschlüsse von den aufgenommenen Nahrungsmitteln auf die Symptomausbildung zu ziehen.

Um die Genese der Unverträglichkeiten zu eruieren, müssen Organschäden bzw. Funktionseinschränkungen abgeklärt werden. Endoskopisch können chronisch-entzündliche und immunvermittelte Darmerkrankungen, etwa ein Morbus Crohn oder eine Zöliakie, abgeklärt werden. Bei Verdacht auf eine Pankreasinsuffizienz können aufwendige Funktionstests zur genauen Bestimmung der Verdauungsenzyme durchgeführt werden. Alternativ kann eine Messung der Pankreasenzyme im Stuhl durchgeführt werden. Mittels radiologischer Bildgebung können entzündliche Prozesse (z. B. gastrointestinale Tumoren, Lymphome) detailliert untersucht und abgeklärt werden.

Konnten morphologische Veränderungen und somit organische Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt als Ursache der Nahrungsmittelunverträglichkeiten ausgeschlossen werden, können einzelne oder eine Kombination von Funktionsstörungen von Enzymen der Verdauungssäfte und Transportmechanismen des Bürstensaumepithels für die ­Unverträglichkeitsreaktion verantwortlich sein. Neben infektiösen Ursachen (z. B. Giardia intestinalis) oder einer bakteriellen Dünndarmüber­wucherung können Kohlenhydratmalabsorptionen oder andere Unverträglichkeitsreaktionen, wie eine Histaminintoleranz oder eine Weizen-/Gluten­sensitivität, vorliegen.

Kohlenhydratmalabsorptionen

Da Kohlenhydratmalabsorptionen die häufigste Ursache für nahrungsmittelassoziierte Beschwerden darstellen, sollten diese zunächst ausgeschlossen werden. Die häufigsten Formen stellen die Lactose-, Fructose- und Sorbitintoleranz dar. Hierbei führen Defekte in der Enzymaktivität (Lactasemangel bei Lactoseintoleranz) oder eine verringerte Kapazität von Transportmechanismen (GLUT-5-Transporter, Fructoseintoleranz) zu einer verminderten Aufnahme der entsprechenden Kohlenhydrate im Dünndarm, was im Dickdarm zu deren bakteriellen Fermen­tation und osmotisch bedingter Wasseransammlung führt. Folge sind die typischen Symptome, wie Blähungen, Bauchkrämpfe, Diarrhoen oder Übelkeit.

Zur Diagnostik wird in der klinischen Praxis am häufigsten der Wasserstoff-Atemtest angewandt. Hierfür trinken die Patienten eine definierte Menge einer kohlenhydrathaltigen Flüssigkeit, welche entweder Lactose, Fructose oder Sorbit enthält. Die Messung des Wasserstoffgehaltes in der Atemluft erfolgt über einen Zeitraum von drei Stunden im 15- bis 20-minütigen Intervall, wobei ein Anstieg des Atemwasserstoffs um > 20 ppm (parts per million) als klinisch signifikant gilt. Liegt eine Malabsorption für die jeweilige Substanz vor, kommt es in der Regel zusätzlich zu klinischen Symptomen, wie Blähungen, abdominellen Schmerzen, Übelkeit oder Diarrhoen. Ein negatives Testergebnis schließt eine Kohlenhydratmalabsorption jedoch nicht gänzlich aus. So kann eine Besiedlung des Darms mit methanproduzierenden Bakterien zu falsch-negativen Ergebnissen führen, da diese Bakterien den von anderen Bakterien produzierten Wasserstoff schnell weiterverwerten. Eine zusätzliche Messung von Methan und somit der Nachweis von methanproduzierenden Bakterien schließt dies aus. Außerdem sollte ein Atemtest nicht kurz nach einer Antibiotikabehandlung erfolgen, da hierbei wasserstoffproduzierende Bakterien reduziert sein könnten.

Auch ein positives Testergebnis, z. B. für Lactose, ist mitunter mit Vorsicht zu betrachten. So kann eine bakterielle Fehlbesiedlung des Darms, insbesondere eine Überbesiedlung des Dünndarms oder der Mundhöhle, zu falsch-positiven Testergebnissen führen. Eine zusätzliche Kontrolle der anderen Kohlenhydrate kann dies ausschließen. Sollten alle Atemtests für Lactose, Fructose und Sorbit positiv ausfallen, könnte eine bakterielle Übersiedlung des Dünndarms zugrunde liegen. Ein zusätzlicher Atemtest mit dem Einfachzucker Glucose kann hier Gewissheit bringen. Dabei spricht ein signifikanter Anstieg des Atemwasserstoffgehaltes von > 20 ppm für eine bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung, welche ebenfalls zu gastrointestinalen Beschwerden, wie Blähungen, Flatulenz, Diarrhoen und Bauchschmerzen, führen kann.

Histaminintoleranz

Für die Histaminunverträglichkeit oder auch -intoleranz (HIT) scheint eine verminderte Aktivität des Enzyms Diaminoxidase (DAO) ursächlich zu sein, was zu einer Anreicherung von Histamin im Körper führt und mit gastrointestinalen sowie extraintestinalen Symptomen einhergehen kann.

Derzeit ist eine gezielte Diagnostik der HIT in der Praxis noch erschwert. Aufgrund des breitgefächerten Symptomspektrums ist zunächst eine differenzierte Anamnese der Ausgangssituation mit der Erfassung nahrungsmittelabhängiger Symptome, der Aufnahme histaminreicher Lebensmittel und möglicher interferierender Medikamente (z. B. Acetylhistidin, Metamizol, Verapamil) notwendig.

Während einer mehrwöchigen Karenzphase mit Verzicht auf alle histaminhaltigen, inhibierenden oder freisetzenden Nahrungsmittel und Medikamente sollte es bereits nach einigen Tagen zu einer Linderung der Beschwerden kommen. Nach Ansprechen auf die Eliminationsdiät sollte eine schrittweise Einführung histaminhaltiger Lebensmittel unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft erfolgen, um die individuelle Toleranzschwelle zu testen.

Auch ein verblindeter, placebokontrollierter Provokationstest mit Histamin wird zur HIT-Diagnose empfohlen. Dabei erfolgt im Zweistundenintervall die Gabe einer ansteigenden Dosis von Histamin-Hydrochlorid (0,5/0,75/1,0 mg/kg Körpergewicht). Da es, wie Studien belegen, während der Histaminprovokation jedoch auch bei Gesunden zu Symptomen kam, ist eine genaue Dosisempfehlung bisher nicht möglich. Aufgrund möglicher Nebenwirkungen sollte die Provokation unter strenger ärztlicher Kontrolle erfolgen.

Andere Diagnosemöglichkeiten für die HIT, wie die Messung der DAO-Aktivität und Histaminkonzentration im Serum, Plasma, Urin, Stuhl sowie ein Histamin-50-Prick-Test, werden aufgrund unklarer Studienergebnisse derzeit nur eingeschränkt empfohlen. Eine mehrmalige Verlaufsmessung der Histaminkonzentration im Plasma und der DAO-Aktivität im Serum kann jedoch einen wichtigen Hinweis auf einen erhöhten Histaminspiegel infolge einer verringerten DAO-Aktivität geben.

Weizen- oder Glutensensitivität

Patienten mit Weizen-/Glutensensitivität entwickeln nach Verzehr von glutenhaltigen Getreideprodukten eine ähnliche Symptomatik wie Patienten mit Zöliakie. Aufgrund des Fehlens eindeutiger Biomarker basiert die Diagnosestellung einer Weizen-/Glutensensitivität bisher auf einer Ausschlussdiagnose nach Abklärung verschiedener Differenzialdiagnosen, insbesondere einer Zöliakie und Weizenallergie. Für eine Weizen-/Glutensensitivität sprechen dabei eine rasche Besserung der klinischen Symptome nach Einführung einer glutenfreien Diät, eine negative Zöliakie-spezifische Serologie, eine normale duodenalen Histologie (Marsh 0–1) sowie ein negativer IgE-Test auf weizenspezifische Antigene.

Je nach zugrunde liegenden Erkrankungen bzw. Unverträglichkeitsreaktionen müssen entsprechende ernährungstherapeutische Interventionen ergriffen werden. Diese sollten durch eine professionelle Ernährungsfachkraft erfolgen.

Die Autorin

Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf
Professorin für klinische und
experimentelle Ernährungsmedizin
Leitung Hector-Center für Ernährung, Bewegung und Sport
Universitätsklinikum Erlangen
yurdaguel.zopf@uk-erlangen.de

Literatur bei der Autorin

Bildnachweis: -strizh- (iStockphoto); privat

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