Psychokardiologie ist eine moderne Disziplin, die anwendbar ist bei Patienten mit Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, nach Herzstillstand, Herzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung, vor und nach Transplantation sowie Herzoperationen und angeborenen Herzfehlern. Zentral ist die Behandlung emotionaler Zustände, die den Behandlungsverlauf der kardialen Erkrankung ungünstig beeinflussen. Das Fach befasst sich mit den bidirektionalen Wechselwirkungen zwischen kardialen Erkrankungen und seelischen Störungen.

Mittlerweile liegen Befunde vor, die zeigen, dass psychosoziale Risikofaktoren zur Entstehung kardialer Erkrankungen beitragen und deren Verlauf ungünstig beeinflussen. Relevante Vermittler dabei scheinen somatische Folgen von Stress zu sein. In der INTERHEART-Studie wurde der Anteil von Stress an der Entstehung eines Herzinfarktes untersucht und im Mittel auf 30 % geschätzt. Dabei zeigte sich, dass bei jüngeren Patienten Stress mit 43 % eine größere Rolle spielt, als bei älteren Patienten mit 25,5 %.[1]

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Chronische und akute Stressoren

Unterschieden werden grundsätzlich chronische von akuten Stressoren mit Effekten auf die kardiale Gesundheit. Zu den chronischen Stressoren zählen psychosoziale Risikofaktoren, die meist über lange Zeiträume wirksam sind, z. B. Erfahrungen von Gewalt und Missbrauch in der Kindheit und frühester Jugend, Konflikte in Familie und Beruf, niedriger sozioökonomischer Status, mangelnde soziale Unterstützung, Persönlichkeitsfaktoren wie Neigung zu Feindseligkeit, zu sozialer Inhibition und negativen Affekten (Typ-D-Persönlichkeit) sowie seelische Erkrankungen.[2]

Demgegenüber sind akut wirksame Stressoren, die negative Effekte auf die kardiale Gesundheit haben, Ereignisse, die mit heftigen emotionalen Reaktionen einhergehen, wie massiver Ärger, Stress, Erregung während Naturkatastrophen sowie Trauer nach Verlust eines nahen Angehörigen.[2] Die Tako-Tsubo-­Kardiomyopathie (auch Stress-Kardiomyopathie genannt) wird zu einem Anteil durch psychische Stressoren ausgelöst.[3]

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Spezifische psychosoziale Faktoren

Unter den seelischen Erkrankungen nimmt die ­Depression aktuell eine Vorreiterfunktion ein, da hier eine ausreichende Anzahl von neurobiologischen Untersuchungen vorliegt, die klar kardiotoxische Effekte belegen. Das Risiko für Herzinfarkt durch Depression steigt um den Faktor 1,5–2.[4] Eine ­Depression, die im Anschluss an ein kardiales Ereignis auftritt, erhöht die kardiale Morbidität und Mortalität.[4] Folglich ist die Depression als unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer KHK anerkannt worden.[5] Im Vergleich zu den traditionellen Risikofaktoren entspricht der kardiotoxische Effekt einer Depression etwa „einer Schachtel ­Zigaretten“ pro Tag.  Vermittelt wird dieser Effekt sowohl durch Verhaltensfaktoren (z. B. reduzierte Adhärenz bei der Einhaltung relevanter Änderungen des Lebensstils und Einnahme von Medikamenten) als auch durch biologische Mechanismen. So wurde unter Depression eine Aktivierung endokriner Stresssysteme sowie inflammatorischer Marker festgestellt, eine sympathoadrenerge Dysbalance mit reduzierter Herzratenvariabilität, gestörte Insulinsensitiviät und vermehrter Akkumulation von viszeralem Fett im Sinne eines metabolischen Syndroms. Interessant ist darüber hinaus die Diskussion über ätiologische Gemeinsamkeiten zwischen Depression und KHK aufgrund überlappender genetischer Marker sowie paralleler Assoziationen mit chronischem Stress, z. B. frühkindliche Missbrauchserfahrungen. Ein weiterer Prädiktor für die Entstehung von Depression ist eine schwere Angstsymptomatik, die unmittelbar nach einem akuten kardialen Ereignis auftreten kann, z. B. als Folge dysfunktionaler Krankheitsbewältigung.

Grundsätzlich liegen für Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörungen Studien vor, die Assoziationen zu erhöhter kardialer Morbidität und Mortalität aufweisen.[6] Das Wechselspiel zwischen Angst und Herzerkrankungen ist allerdings noch nicht vollständig aufgeklärt, da Angst aufgrund vorsorglichen Verhaltens auch kardioprotektiv wirksam sein kann, bei jedoch deutlich eingeschränkter Lebensqualität.[7] Eine neue Untersuchung zeigt, dass nicht unbedingt die im Querschnitt ermittelte Angstreaktion unmittelbar nach kardialem Ereignis einen Effekt auf die Prognose ausübt, sondern vielmehr eine langfristig bestehende Angsterkrankung.[8]

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Depression nach kardialem Ereignis

Die Aktivierung des typischen Angstteufelskreises unmittelbar nach einem akuten kardialen Ereignis erhöht wiederum das Risiko für Depression. So schildern Patienten typischerweise eine starke innere Anspannung, als Folge von Verunsicherung im Hinblick auf die körperliche Belastbarkeit und zukünftige Leistungsfähigkeit. Scheinwerferartig wird die Aufmerksamkeit auf den Brustbereich gelenkt und im Sinne eines „body checking“ permanent beobachtet. Dabei werden Symptome und körperliche Missempfindungen wahrgenommen, die von den Patienten zunächst nicht eingeordnet werden können und schließlich als „gefährlich“ interpretiert. Die Tendenz zur „Katastrophisierung“ besteht insbesondere dann, wenn das kardiale Ereignis akut und unerwartet aufgetreten ist sowie mit „untypischen“ Symptomen assoziiert war, die die Diagnose verzögert und erschwert haben. Zunehmende Angst und rezidivierende Panikattacken sind dann die Konsequenz. Kontrolle erlangt der Patient hier nur durch medizinische Rückversicherung und Vermeidungs- sowie Schonverhalten. Patienten stellen sich hierfür wiederholt bei ihrem niedergelassenen Arzt vor und verlangen nach ausführlicher kardialer Diagnostik. Die Beruhigung durch einen nicht pathologischen Befund hält in der Regel nur bis zur nächsten Panikattacke an. Sozialer Rückzug und die Vermeidung positiver Aktivitäten erhöhen dann das Risiko für Depression.

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Psychokardiologische Diagnostik

Relevanter Bestandteil psychokardiologischer Diagnostik ist somit die differenzierte Erfassung psychosozialer Stressoren. Da Stress individuell unterschiedliche Auslöser haben kann, lassen wir uns in der psychokardiologischen Anamnese maßgeblich von dem Ausmaß der subjektiv empfundenen ­Belastung des Patienten leiten. Gemeinsam wird hieraus ein biopsychosoziales Modell erstellt, das den wechselseitigen Zusammenhang zwischen Auslösern, aufrechterhaltenden psychosozialen Belastungen und Entstehung der kardialen Herzerkrankung hypothetisch erklärt. Dieses Modell dient sowohl der Psychoedukation als auch als Grundlage für die weitere Planung der psychokardiologischen Behandlung. Für die Erstellung des individuellen Risikoprofils werden folgende Stressoren erfasst:

Situation am Arbeitsplatz unter Berücksichtigung von Gratifikationskrisen, der Kontrolle von Anforderungen, Konflikten und langjähriger Schichtarbeit

sozioökonomischer Status mit finanzieller Situation, Schulden, drohende Arbeitslosigkeit sowie ungünstige Wohnverhältnisse

akute und chronische Konflikte in der Familie und Partnerschaft

Abrufbarkeit und Funktionalität des sozialen Netzes

Screening auf Depression und Angst z. B. mittels HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)9, ­Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)

ungünstige Krankheitsverarbeitung mit Neigung zu Verleugnung und Verharmlosung

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Empfehlung für die hausärztliche Therapie

Eine optimale psychokardiologische Versorgungskette beinhaltet neben den präventiven Maßnahmen die Akutversorgung der Patienten nach kardialen Ereignissen und eine individuell angepasste Nachsorge (Tab.). In der primären Prävention, die bereits in einer Arztpraxis vor einem akuten kardialen ­Ereignis stattfindet, sollten sowohl die klassischen als auch die spezifischen psychosozialen Risikofaktoren identifiziert und optimiert werden. Der Behandlung von Depression und Angst kommt hier eine besondere Rolle zu. Leichte bis mittel-schwere Syndrome können psychotherapeutisch behandelt werden. Darüber hinaus zeigen Studien die Effektivität antidepressiver Medikation. Mittel der ersten Wahl sind Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Sertralin), die unter Kontrolle von Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten dosiert und verabreicht werden können.[10] Bei der Akutversorgung unmittelbar nach kardialem Ereignis geht es insbesondere um den Abbau von Angst und den Aufbau von Vertrauen in die körperliche Leistungsfähigkeit sowie kardiale Belastbarkeit (Abb.).[11]