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Gynäkologie

Verschiedene Therapieoptionen

Urogenitales Syndrom in der Peri- und Postmenopause

30.8.2021

Der Abfall der Estrogenproduktion in der Menopause hat viele Auswirkungen auf den weiblichen Körper. Zu Beginn stehen oft die Hitzewallungen im Vordergrund, später häufiger Beschwerden infolge eines urogenitalen Syndroms.

Die Vagina und die weibliche Harnblase mit Ure-thra entwickeln sich in der Embryonalzeit aus dem Sinus urogenitalis und weisen eine hohe Dichte an Estrogenrezeptoren auf. Der postmenopausale Es-trogenmangel führt daher häufig zu vaginaler Trockenheit. Die Frauen berichten dann nicht nur über Brennen im Scheidenbereich, vor allem die Dyspareunie wird oft als Verlust an Lebensqualität angesehen. 2014 führten die International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) und die North American Menopause Society (NAMS) den Begriff des urogenitalen Syndroms der Menopause (engl. genitourinary syndrome of menopause, GSM) ein. Der Terminus GSM sei sozial weniger stigmatisierend als vaginale Atrophie.1 Das GSM beschreibt einen chronischen Zustand, der aus reduzierten systemischen Estrogen- sowie Sexualhormonspiegeln resultiert. Die Auswirkungen involvieren die Vulva, Vagina, Urethra und Blase. Nach der Menopause zeigt sich ein gehäuftes Auftreten des GSM mit einer Inzidenz von 40–54 %.[1,2]

Sexuelle Störungen

Die Folgen sind vor allem für das Sexualleben oft bedeutsam. Bei der im Jahr 2008 veröffentlichten PRESIDE-Studie (Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking) war die Prävalenz der sexuellen Luststörung (reduzierte Libido mit einem subjektiv hohen Leidensdruck) bei Frauen im Menopausenalter am höchsten (12,3 % bei Frauen von 45–64 Jahren gegenüber 8,9 % bei Frauen von 18–44 Jahren und 7,4 % bei über 65-Jährigen).[3] Obwohl das Symptom der sexuellen Lustlosigkeit im höheren Alter häufiger berichtet wurde, ließ der Leidensdruck deutlich nach. Das kann durch einen veränderten Stellenwert der Sexualität in dieser Lebensphase zu erklären sein. Nicht selten ist auch das Fehlen eines Partners bei älteren Frauen der Grund für einen spannungsfreieren Umgang mit einer Reduktion der Libido.[4]

Prämenopausal ist Estradiol die Hauptform der zirkulierenden Estrogene.[5] Durchschnittliche Spiegel sind zyklusabhängig und reichen bis zu 800 pg/ml. Bei Eintreten der Menopause sinken die systemischen Estrogenspiegel unter 30 pg/ml,[6] das weniger potente Estron wird zur Hauptform.[5] Die durch die Estrogenrezeptoren (ER) alpha und beta vermittelten Effekte gehen zurück, ebenso die ER-Dichte.[2] Die klinische Unterscheidung erfolgt zwischen dem äußeren Genitale sowie urologischen Manifestationen.[1] Initial beschreiben die Patientinnen häufig ein vaginales Gefühl der Trockenheit (75 %), das sich besonders beim Geschlechtsverkehr bemerkbar und diesen zum Teil sogar unmöglich macht.[7] Bis zu 64 % der sexuell noch aktiven Frauen berichten von Dyspareunie, abnehmender Libido und Erregbarkeit, viele vermeiden Intimität sogar gänzlich.[8]

Therapeutische Erst- und Zweitlinie

Therapieziele bei GSM sollten die Symptomlinderung sowie die Verhinderung der Krankheitsprogression sein. Die Auswahl der Therapie hängt von der Symptomschwere, der Effektivität der verfügbaren Maßnahmen sowie der Therapiesicherheit und -gefahren ab. Dabei ist besonders das individuelle Risikoprofil bezüglich des Einsatzes von Estrogenen zu evaluieren. Die Erstlinientherapie zur Symptomlinderung bei GSM besteht in nicht-hormonbasierten vaginalen Gleitmitteln und Feuchtigkeitscremes sowie mechanischen Maßnahmen.[9] Neuere Methoden befinden sich derzeit in der Erprobung, etwa mittels minimaler Abtragung durch CO2-Laser.[10,11]

Der regelmäßige Einsatz von Feuchtigkeitscremes, der nicht ausschließlich bei sexueller Aktivität erfolgt, ermöglicht die Reduktion der Scheidentrockenheit und des Scheiden-pH-Werts. Ziel ist der Ersatz der physiologischen Scheidensekretion.[12,13] Die Wirkungsdauer beträgt bis zu 24 Stunden. Bei der Auswahl der Feuchtigkeitscremes sollte deshalb auf eine physiologische Zusammensetzung in Bezug auf Osmolarität, pH und Inhaltsstoffe geachtet werden.[14]

Bei Symptompersistenz sowie moderaten bis schweren Symptomen kann der Einsatz von Estrogenen in der Zweitlinie abhängig vom Risikoprofil der Patientin erwogen werden. Die vaginale Verabreichung von niedrig dosierten Estrogenen ist der systemischen Therapie bezüglich der Effektivität und Therapiesicherheit überlegen. In einer Metaanalyse von 58 Studien zeigte sich eine signifikant höhere Linderung der Symptomatik unter lokaler Estrogentherapie. Die Effizienz lag zwischen 80 und 90 % für die lokale und bei 70 % für die systemische Therapie.[15, 16] Red.

[1] Portman DJ et al., Menopause 2014; 21: 1063–1068
[2] Palacios S, Maturitas 2009; 63: 315–318
[3] Shifren JL et al., Obstet Gynecol 2008; 112: 970–978
[4] Sarasin E et al., Gynäkol Endokrinol 2018; 16: 80–85
[5] Utian WH, Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1828–1831
[6] MacBride MB et al., Mayo Clin Proc 2010; 85: 87–94
[7] Gandhi J et al., Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 704–711
[8] Parish SJ et al., Int J Womens Health 2013; 29: 437–447
[9] Stute P, Frauenarzt 2017; 58: 394–397
[10] Hutchinson-Colas J et al., Maturitas 2015; 82: 342–345
[11] Stefano S et al., Curr Opin Obstet Gynecol 2015; 27: 504–508
[12] Sinha A et al., Climacteric 2013; 16: 305–312
[13] Palacios S et al., Maturitas 2015; 82: 308–313
[14] Edwards D et al., Climacteric 2016; 19: 151–161
[15] Lethaby A et al., Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi. org/10.1002/14651858.cd001500.pub3
[16] Kiesel L et al., Gynäkol Endokrinol 2017; 15: 319–327

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