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Sonderredaktion

Antimykotische Therapie

Tinea capitis – die Problemmykose

5.11.2021

Die Tinea capitis ist eine hochkontagiöse Erkrankung. Sie wird häufig verkannt, ist oftmals therapieresistent und kann irreversible Alopezien verursachen. Die Therapie muss immer topisch und systemisch erfolgen. Da die Diagnose oftmals viel Zeit braucht, ist ein polypragmatischer Ansatz für die initiale Lokalbehandlung sinnvoll.

Die Tinea capitis betrifft vor allem Kinder, betonten Dr. med. Viktor A. Czaika (Berlin) und PD Dr. med. Martin Hartmann (Heidelberg) bei einer Online-Fortbildung. Erreger der Tinea capitis sind oftmals zoophile Dermatophyten, etwa

• Microsporum (M.) canis („Katzenpilz“, auch bei Hunden, Pferden, Kaninchen, Affen),
• Trichophyton (T.) mentagrophytes („Meerschweinchenpilz“),
• T. verrucosum (Rinder oder Pferde, Erreger der sog. Kälberflechte),
• T. benhamiae (Meerschweinchen und andere kleine Nager, derzeit ansteigende Inzidenz) [1].

Das Fell der Tiere erscheint in der Regel gesund. Aber auch anthropophile Dermatophyten, die in Europa nicht heimisch waren oder als besiegt galten, kommen als Auslöser für Pilzinfektionen der behaarten Kopfhaut in Frage [1], zum Beispiel

• T. violaceum und T. soudanense (Import aus Afrika, Asien, Karibik),
• T. tonsurans („Ringerpilz“, heimisch in Amerika, Import durch Sportler aus den USA),
• M. audouinii („Waisenhauspilz“, heute „Rückkehr“ des Erregers durch Migration aus Afrika).

Seltener verursachen der als Fußpilzerreger bekannte anthropophile T. rubrum oder der geophile M. gypseum (neu: Nannizzia gypsea, „Gärtnerpilz“) eine Tinea capitis. T. violaceum ist in ­Afrika auch als Erreger der Tinea pedis verbreitet. T. tonsurans dagegen verdankt seine Verbreitung dem internationalen Kampfsport mit direktem Körperkontakt (z. B. Ringen).

Abbildung 1: Mikroskopie der Haare

Diagnose: Material für Pilzkultur lege artis gewinnen

Wichtig für die Diagnose ist die Anamnese, betonte Hartmann. So sollten die ­Patienten bzw. deren Eltern immer nach Haustieren und Urlaubsreisen gefragt werden [2]. Für die Probengewinnung genüge ein einfacher „Abstrich“ nicht: Mit der stumpfen Seite des Skalpells, der chirurgischen Klemme, der Pinzette oder Bürste müssen Haare mit Wurzeln und Hautspäne gewonnen werden. „Die Pilzkultur ist derzeit Goldstandard der Diagnostik“, so der Experte. Die Anzucht erfolgt auf Kimmig- und Sabouraud-Agar und dauert bis zu 4 (teils 6) Wochen. Dann sind die Fungi anhand ihrer charakteristischen Kolonieform und -färbung (Ober- und Unterseite ­betrachten!) meist gut zu differenzieren. Nur ein bis drei Tage dauert der DNA-Nachweis mittels Polyme­rase­kettenreaktion (PCR) [2].

Darüber hinaus kommt das Nativpräparat zum Einsatz; unter dem Mikroskop kann man septierte vs. unseptierte Hyphen vs. Pseudohyphen sowie Mikro- vs. Makrokonidien unterscheiden, die sich jeweils den Spezies zuordnen lassen (Abb. 1). Ergänzt wird die Diagnostik durch die Histologie (PAS-Färbung) sowie, falls vorhanden, durch Woodlicht-Test (Quarzlampe mit Blaufilter) [2]. Für die mykologische Diagnostik brauche man nicht viel – nur etwas Zeit, so Hartmann.

Art des Haarbefalls: ektotrich oder endotrich?

Der Erkrankungsverlauf hängt laut Czaika vom ­Erreger, von der Art des Haarbefalls und von der Abwehrreaktion des Organismus ab (Abb. 2). M. canis, M. audouinii und M. gypseum verursachen Ektothrix-Infektionen. „Der kleinsporige äußere Befall des Haarschafts führt hier zum Abbrechen des Haares; das Bild erinnert an eine schlecht gemähte Wiese“, so Czaika (Abb. 3). Die Alopezie ist hier meist reversibel. Auch T. mentagrophytes und T. verrucosum können das Haar ektotrich befallen.

T. tonsurans, T. soudanense, T. violaceum und T. schoenleinii dagegen lösen Endothrix-Infektionen aus: Sie dringen in den Haarschaft ein, ohne ihn zu zerstören. Das Haar bricht an der Kopfoberfläche ab; der Follikelschaft ist mit schwarz erscheinenden Überresten und Sporen gefüllt („black dots“).

Abbildung 2: Unterschiedlicher Haarbefall

Schwere Formen: Kerion Celsi & Favus

Infektionen mit T. benhamiae, T. mentagrophytes, T. verrucosum oder M. gypseum, neuerdings auch T. tonsurans oder T. violaceum, können auch zum sog. Kerion Celsi (griech. „Honigwabe“) führen – einer abszedierenden Form der Tinea capitis oder corporis mit tiefer Trichophytie, scheibenförmiger Ausbreitung und eitriger Sekretion (Abb. 4). Sie ist bekannt als Komplikation der Kälberflechte und kann Allgemeinsymptome aufweisen. Eine narbige Abheilung (Pseudopélade) ist möglich.

Bei follikulären Abszessen immer auch an eine Tinea denken.

Die schwerste Form der Tinea capitis ist der Favus, eine ausgeprägte chronische Follikulitis mit übelriechenden, gelblichen, schüsselförmigen Schuppenkrusten (Scutulae; „Wabengrind“, „Erbgrind“). Verursacher ist T. schoenleinii (v. a. im Nahen und Mittleren Osten), seltener T. violaceum oder M. ­gypseum. Enge, hygienisch ungünstige Wohnverhältnisse fördern das Auftreten von Favus. Er ist in Deutschland sehr selten. Nach Abheilung bleibt eine fleckig-narbige Alopezie.

Das Prinzip der polypragmatischen (topischen) Therapie

„Die Therapie bei Tinea capitis muss grundsätzlich systemisch und lokal erfolgen“, betonte Hartmann. Zur Lokaltherapie – immer am gesamten Kopfhaar – können Lösungen, Cremes und Shampoos mit Anti­mykotika eingesetzt werden, etwa Ciclopirox-Olamin Terbinafin, Miconazol, Ketoconazol und Clotrimazol. Unspezifisch wirksam sind Povidon-Jod und Selendisulfid [2].

Die topische Anwendung eines Azols bietet sich an, da die Tinea capitis oftmals bakteriell superinfiziert ist. So ist das Antimykotikum Miconazol (als Creme) auch gegen zahlreiche grampositive Bakterien wirksam, darunter einige multiresistente Problemkeime [3]. Ist die Läsion entzündet, sollte zusätzlich ein topisches Kortikosteroid angewendet werden; das reduziert Inflammation, Juckreiz, Schmerz und ­Ödeme [4]. Czaika empfahl explizit eine solche „polypragmatische“ Lokaltherapie: Gerade bei Erstvorstellung des Patienten, wenn noch unklar ist, ob es sich um eine Mykose, eine Pyodermie oder ein Ekzem handelt, sei die Kombination aus Antimykotikum und Klasse-II-Kortikosteroid sinnvoll.

Er verwies beispielhaft auf die Fixkombination ­Miconazol 2 % / Flupredniden 0,1 % (Vobaderm® ­Creme). Sie ist zugelassen für die Initialtherapie von oberflächlichen entzündlichen Dermatomy­kosen, die durch Dermatophyten oder Hefepilze verursacht sind, sowie von Ekzemen, die durch Pilze oder ­Miconazol-sensitive Bakterien infiziert sind. Bei diesen Indikationen (L30.3, „ekzematoide Dermatitis“) ist die Creme verordnungs- und erstattungsfähig [5,6]

Abbldung 3: Ektotricher Befall der Haare

Systemtherapie oftmals als individueller Heilversuch

Für die systemische Erstlinientherapie empfiehlt die Leitlinie bei den Trichophyton spp. Terbinafin, bei den Microsporum spp. dagegen Itraconazol oder Griseofulvin [2]. Das Problem: Systemisches Terbinafin und Itraconazol sind für Kinder < 12 Jahren nicht speziell bei Tinea capitis zugelassen; Griseofulvin ist nicht mehr im Handel. Möglich sind individuelle Heilversuche mit den nicht zugelassenen Präparaten (die Krankenkassen müssen dies jedoch nicht erstatten) oder die Beschaffung von Griseofulvin über eine internationale Apotheke.

Die systemische Therapie erfolgt jeweils gewichtsadaptiert, so Hartmann. Die initiale Therapiedauer beträgt vier Wochen. Die Fortsetzung richtet sich nach dem Ergebnis der mykologischen Kontrollen (alle zwei Wochen). Die Behandlung soll bis zur mykologischen Heilung erfolgen [2]. Die gute Nachricht: Der Kita- oder Schulbesuch ist schon viel früher wieder möglich, wenn das Kind eine effektive systemisch-topische Therapie erhält. Die Leitlinie empfiehlt nur eine Woche Karenz, und dies nur bei anthropophilen Pilzen [2]. Hartmann und Czaika würden ggf. auch darauf verzichten.

Abbildung 4: Trichophyton interdigitale (Zoophile Variante)

Checkliste bei Therapieversagen

Schlägt die Systemtherapie nicht an, kann dies u. a. an mangelnder Therapieadhärenz, zu niedriger Dosis des Antimykotikums oder einer Immundefizienz des Patienten liegen. Auch eine relative Resistenz des Erregers kann der Grund sein: Dann kommt am Wirkort zu wenig Wirkstoff an. Ist eine klinische Besserung vorhanden, jedoch nicht ausreichend, sollte die Therapie noch für zwei bis vier Wochen fortgesetzt und sonst auf ein Zweitlinien-Antimykotikum umgestellt werden. Zur Vermeidung einer Re-Infektion ist die Sanierung des Wohnumfelds wichtig; sie umfasst auch die Behandlung der Haustiere sowie eine (rein topische) Prophylaxe bei symptomfreien Kontaktpersonen [2].

Eine weitere Veranstaltung zum Thema „Tinea ­capitis“ findet am 13. Oktober 2021 bei RG online statt. sr

FAZIT:

„Bei follikulären Abszessen sollten wir immer auch an eine Tinea denken“, so Hartmanns Fazit (übrigens auch im Bereich der Gesichts- und Schambehaarung). Czaika wies in diesem Zusammenhang auf die wachsende Vielfalt möglicher Erreger hin. Nicht immer führt eine Tinea capitis zur dauerhaften Alopezie, waren sich beide Experten einig, und umgekehrt kann eine Alopezie durch zahlreiche Differenzialdiagnosen entstanden sein. Wichtig ist jedoch die frühzeitige korrekte Diagnose und Therapie der Tinea capitis – im Zweifelsfall zunächst topisch mit polypragmatischem Ansatz.

1 Kromer C et al., J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19: 993–1002
2 Mayser P et al., S1-Leitlinie Tinea capitis, AWMF-Reg. Nr. 013–033, 2019
3 Nenoff P et al., Mycoses 2017; 60: 552–557
4 Schaller M et al., Mycoses 2016; 59: 365–373
5 Fachinformation Vobaderm® Creme, Stand: April 2020

Ärztliche Online-Fortbildung „Tinea capitis – die Problem­mykose“, August 2021

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Vobaderm®. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 g Creme enthält: Flupredniden-21-acetat 1 mg, Miconazolnitrat 20 mg. Sonstige Bestandteile: Gereinigtes Wasser; Propylenglycol; Stearylalkohol (Ph.Eur); Glycerolmonostearat-Macrogolstearat 5000 (1:1); Glycerolmonostearat 40-55; mittelkettige Triglyceride; weißes Vaselin (enthält Butylhydroxytoluol (Ph.Eur.)); Dimeticon 100. Anwendungsgebiete: Zur Initialtherapie von oberflächlichen entzündlichen Dermatomykosen, hervorgerufen durch Dermatophyten und Hefepilze sowie von Ekzemen, die durch Pilze und/oder grampositive, gegenüber Miconazol empfindliche Bakterien infiziert sind. Nach Abklingen der Entzündung kann die Pilzerkrankung der Haut - wenn nötig - mit einem reinen Antimykotikum weiterbehandelt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, andere Imidazol-Derivate, oder einen der sonstigen Bestandteile, spezifische Hautprozesse (Lues, Tbc), Varizellen, Vakzinationsreaktionen, periorale Dermatitis, Rosazea, Akne, primäre eitrige Hautinfektionen. Nicht auf Augenlidern, atrophischer Haut, auf Wunden und Ulcera anwenden. Vorsicht bei Anwendung im Gesicht. Schleimhautkontakt meiden. Generell sollte eine Langzeitanwendung, Anwendung auf mehr als 10 % der Körperoberfläche und Anwendung unter Okklusivbedingungen, besonders bei Kindern, unterbleiben. Anwendung bei Säuglingen und Kleinkindern unter 2 Jahren ist kontraindiziert. Schwangerschaft: Keine Anwendung im ersten Trimenon. Später nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung anwenden. Eine großflächige (mehr als 10% der Körperoberfläche) oder langfristige Anwendung und okklusive Verbände während der Schwangerschaft vermeiden. Bei Anwendung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Fötus die Gefahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich macht. Stillzeit: Bei einer großflächigen und langfristigen Anwendung nicht während der Stillzeit anwenden, bzw., wenn eine Anwendung erforderlich ist, sollte abgestillt werden. Kontakt des Säuglings mit den behandelten Hautpartien vermeiden. Warnhinweise: Propylenglycol und Stearylalkohol können Hautreizungen (z.B. Kontaktdermatitis) hervorrufen. Butylhydroxytoluol kann Hautreizungen (z. B. Kontaktdermatitis), Reizungen der Augen und der Schleimhäute hervorrufen. Nebenwirkungen: Selten: Allergische oder irritative Hauterscheinungen, Hautausschlag. Sehr selten: Hyperpigmentierung der Haut. Bei großflächiger und/oder länger dauernder Anwendung und besonders unter Okklusivbedingungen sind lokale Hautveränderungen wie Atrophien, Teleangiektasien, Striae distensae, Steroidakne, periorale Dermatitis, Hypertrichose und Depigmentierung sowie eine Suppression der Nebennierenrinden-funktion nicht auszuschließen, insbesondere bei Kindern/Kleinkindern. Bei Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile kann es zu lokalen Reizerscheinungen (z.B. Rötung, Brennen, Juckreiz) kommen. Nicht bekannt: Verschwommenes Sehen. Stand der Information: April 2020

Almirall Hermal GmbH • D-21462 Reinbek
www.almirall.de – e-mail:info@almirall.de

Impressum
Bericht: Simone Reisdorf I Redaktion: Dr. med. Christine Adderson-Kisser I Konzept: Elke Engels
MiM Verlagsgesellschaft mbH (Neu-Isenburg)
Mit freundlicher Unterstützung der Almirall Hermal GmbH (Reinbek)

Bildnachweis: Dr. med. Viktor A. Czaika (Berlin), © The McGraw-Hill Companies Inc.

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