Bis zu 30 % der Menschen haben Schilddrüsenknoten. Oft sind es Zufallsbefunde, selten Malignome. Meist sind regelmäßige sonografische Kontrollen ausreichend, ansonsten kommen die operative Entfernung oder eine Radiojodtherapie infrage. Schilddrüsenkarzinome haben eine gute Prognose, wenn sie früh genug erkannt werden.
Die Ursache umschriebener Gewebevermehrungen oder Flüssigkeitsansammlungen (Knoten) in der Schilddrüse ist meist unklar. Warum sie sich als sogenannte heiße oder kalte Knoten manifestieren, ist ebenfalls meistens unklar.
Besonders eine länger bestehende Jodmangelstruma neigt zur Knotenbildung im Versuch, den Hormonmangel auszugleichen.
Das Kardinalsymptom bei einer Schilddrüsenvergrößerung (bekanntlich auch als Kropf bezeichnet) ist die Zunahme der Kragenweite. Gelegentlich wird auch beim Blick in den Spiegel ein vermehrter Halsumfang bemerkt. Extreme Beispiele, gerade im höheren Alter, äußern sich auch in Schluck- und Atembeschwerden, Kloßgefühl und einem Engegefühl im Hals (Abb. 1).
Das Kardinalsymptom bei einer Schilddrüsenvergrößerung ist die Zunahme der Kragenweite.
Einer Kropfbildung wegen Jodmangel kann durch jodreiche Ernährung oder Supplementierung vorgebeugt werden. Empfohlen wird meistens eine Zufuhr von 100 bis 200 µg Jodid pro Tag. Dies ist besonders wichtig bei familiärer Belastung und bei Frauen in der Schwangerschaft.
Heiße Schilddrüsenknoten
Heiße Knoten (autonome Adenome) produzieren autonom zu viel Schilddrüsenhormone und sind nicht dem normalen Regelkreis durch die Hypophyse unterworfen. Sie sind und werden nicht bösartig. Die Abklärung erfolgt mittels Sonografie sowie Technetium(Tc)-99m-Pertechnetat- oder Jod-123-Szintigrafie. Eine sehr gefürchtete Komplikation ist die Überfunktion (Hyperthyreose). Besonders bei älteren Menschen mit kardialen Problemen führt diese zu malignen Herzrhythmusstörungen.
Eine Hyperthyreose wird thyreostatisch behandelt. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit Thyreostatika ist insbesondere bei den Älteren mit kardialen Komorbiditäten notwendig. Hier wird gerne ein TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) zwischen 5 und 10 mIU/l angestrebt, insbesondere bei Vorhofflimmern.
Die autonomen Adenome können operativ entfernt werden. Eine Alternative bei heißen Knoten kann die Radiojodtherapie zur Volumenreduktion sein, wenn Begleitumstände gegen eine Operation sprechen.
Kalte Schilddrüsenknoten
Kalte Knoten nehmen kein Jod auf und produzieren keine Hormone, zu ihnen zählen auch Entzündungen und Zysten. Kalte Knoten sind in ca. 2 % der Fälle bei der Erstvorstellung in der Praxis maligne [1-3]. Die Abklärung erfolgt mit Sonografie und Technetium(Tc)-MIBI-Szintigrafie (ein Fall s. Abb. 2). Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung wird mit Tc markiertes Methoxy-Isobutyl-Isonitril (Tc-99m-MIBI) i. v. injiziert. Es reichert sich in Malignomen wegen ihres gesteigerten Stoffwechsels vermehrt an. Wird ein kalter Knoten nicht operativ entfernt, sondern nur regelmäßig (meist zweimal im Jahr) kontrolliert, ist nicht genau bekannt, wie häufig diese Knoten entarten. Das Entartungsrisiko ist jedoch gering. Verursachen sie Beschwerden, sollten sie auch ohne Malignitätsverdacht entfernt werden.
Bei kalten Knoten sind auffällige sonografische Strukturen und ein Durchmesser von über 2 cm Kriterien, die für eine operative Entfernung sprechen. Die Indikation stellt der erfahrene Schilddrüsenspezialist. Eine Feinnadelpunktion kann, außer bei Verdacht auf ein medulläres Karzinom, nach Absprache mit der Patientin oder dem Patienten bei sonografisch auffälligen Knoten mit einer Mindestgröße von 1 cm erwogen werden. Bei kleineren Knoten nur bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren [4]. Die operative Entfernung eines Knotens sollte an einem Zentrum für endokrine Chirurgie erfolgen.
Entscheidet man sich für eine konservative Therapie, kann mit dem Ziel einer Knotenverkleinerung auch eine kombinierte Schilddrüsenhormon-Jod-Gabe versucht werden (20 % Ansprechrate [5]):
bei jungen Erkrankten: Jodid 200 µg 1 × täglich
bei älteren Erkrankten: Kombination aus 50 µg L-T4 + 150 µg Jodid täglich
Eine seltene Form von kalten Schilddrüsenknoten sind die Schilddrüsenzysten (Abb. 3). Diese werden sonografisch diagnostiziert. Therapie der Wahl ist die Punktion und Entleerung der Zyste. Rezidivierende Zysten sollten ebenfalls operativ entfernt werden.
Schilddrüsenkarzinome
Hier gibt es die follikulären, papillären, medullären und anaplastischen Karzinome. In der neuen Leitlinie zum Schilddrüsenkarzinom wurde 2025 eine detaillierte Grundlage für das Vorgehen bei verschiedenen Tumorentitäten publiziert [4]. Bei Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom wird hier die Fallvorstellung in einem interdisziplinären Tumorboard empfohlen.
Klinische Zeichen eines Schilddrüsenkarzinoms sind:
Follikuläre und papilläre Schilddrüsenkarzinome (FTC, PTC)
Bei diesen Karzinomen ist eine totale Thyreoidektomie notwendig. In Abhängigkeit der Größe und des pathologischen Befundes auch eine Entfernung der Halslymphknoten (Neck Dissection).
Anschließend können diese Karzinomtypen durch Radiojodtherapie, eine oder mehrere, zu einem hohen Prozentsatz geheilt werden. Es ist eine Nachsorge über mindestens 10 Jahre erforderlich. Selten gibt es spät auftretende Fernmetastasen, die dann einer Radiojodtherapie nicht mehr zugänglich sein können.
Anaplastische Schilddrüsenkarzinome
Diese Karzinomart ist sehr selten. Sie ist meist aggressiv, metastasiert frühzeitig und führt meistens zum Tod. Neuerdings wird auch mit Checkpoint-Inhibitoren therapiert, was vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat.
C-Zell-Karzinome (medulläres Schilddrüsenkarzinom, MTC)
Das MTC produziert Calcitonin, weshalb bei jeder Untersuchung eines Schilddrüsenknotens im Blut Calcitonin als Tumormarker mitgemessen werden sollte.
Es gibt sporadisch auftretende Formen und familiäre Formen im Rahmen einer multiplen, endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN2). Hierfür steht ein Gentest (Rezeptortyrosinkinase[RET]-Protoonkogen) zur Verfügung, mit dem man das Risiko vorhersagen kann. Beim MTC ist eine totale Thyreoidektomie ggf. mit Neck Dissection indiziert. Das MTC spricht nicht auf eine Radiojodtherapie an. Beim metastasierenden MTC können neuartige Chemotherapeutika eingesetzt werden.
Schilddrüsenknoten sind häufig und selten maligne. Schilddrüsenkarzinome sind meist heilbar, die Mortalität ist gering. Die differenzialdiagnostische Abklärung von Schilddrüsenknoten ist essenziell. Für wen eine medikamentöse oder operative Therapie infrage kommt, muss abgewogen werden. Eine Radiojodtherapie ist bei geeigneten Knoten eine komplikationsarme Alternative.
Der Autor
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christian Wüster
Facharzt Innere Med./Endokrinologie & Diabetologie Osteologe DVO, Fellow ASBMR, Prof. f. Osteologie Zentrum Orthopädie & Unfallchirurgie UniMedizin Mainz, Ärztl. Leiter Hormon- & Stoffwechselzentrum Mainz MVZ GmbH
*TIRADS steht für Thyroid Imaging Reporting and Data System. Dies ist ein standardisiertes Klassifikationssystem zur Beurteilung von Schilddrüsenknoten basierend auf bestimmten Ultraschallmerkmalen. Die Kategorie 5 steht für einen hochgradig malignomverdächtigen Befund.
Bildnachweise: Prof. Dr. Christian Wüster; privat
