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Dermatologie

Psoriasis vulgaris

Upgrade und Switch auf DMF

Magdalena Porst

29.7.2021

Wenn Patienten mit leichter Psoriasis nicht auf eine topische Behandlung ansprechen, können die Upgrade-­ Kriterien des Europäischen Konsensus (Mrowietz et al. 2011) den Weg zur systemischen Therapie ebnen. Bei der Präparatauswahl stehen auch der Behandlungswunsch und die Lebenssituation des Patienten im Fokus.

Eine systemische Behandlung kommt für Patienten mit einer milden Psoriasis dann infrage, wenn die Lebensqualität z. B. durch Befall sichtbarer Areale wie großflächiger Befall der Kopfhaut, Befall des Genitale, Befall von Handflächen und/oder Fußsohlen, Onycholyse oder Onychodystrophie von mindestens 2 Fingernägeln, Jucken, das zum Kratzen führt, und Bestehen von therapieresistenten Läsionen durch die Erkrankung stark beeinträchtigt ist und sich eine alleinige topische Therapie als nicht ausreichend wirksam erweist. Dann gelten die „Upgrading-Kriterien“ für die Indikation zur Systemtherapie als erfüllt. ­„Upgrading ist ein Tool, das uns Derma­to­logen an die Hand gegeben wird und das wir nutzen sollten“, so Dr. med. Cecilia Dietrich (Gmund). Ihr Resümee: Die Berücksichtigung der Upgrade-­Kriterien sei wichtig für den Behandlungserfolg.

Nebenwirkungen kompensieren

Gastrointestinale Nebenwirkungen stellen bei der Behandlung mit Dimethylfumarat (DMF) anfangs bei ca. 60 % der Patienten ein Problem dar, klingen aber häufig im Verlauf der Einnahme bei individualisierter Dosistitration wieder ab. Wichtig zu ­wissen: Das Wirkansprechen sei erst nach 12–16 Wochen evaluierbar, so die Expertin. Die Anzahl der Nebenwirkungen bei DMF ist relativ gering, dennoch können unerwünschte Wirkungen wie Flushing oder Magen-Darm-Pro­bleme, z. B. Diarrhoe, Übelkeit und Blähungen, auftreten. Auch die Blutwerte und der Urinstatus müssen im Blick behalten werden, um das Auftreten einer Lymphopenie oder die Beeinträchtigung von Leber- und Nierenfunk­tion rechtzeitig erkennen zu können. Es ist wichtig, den ­Patienten über diese ­unerwünschten Wirkungen aufzuklären, um seine Adhärenz zu unterstützen und wichtige Fragen vorab zu klären. Das Flushing, eine vorübergehende Hautrötung des Gesichts und/oder des gesamten Oberkörpers mit Hitze­gefühl, ist für betroffene ­Patienten unangenehm. Zwar tritt das Flushing bei Langzeitanwendung eher selten auf, dennoch ­besteht bei einigen ­Patienten ein dahingehender ­Behandlungswunsch. Dr. med. Peter Weisenseel (Hamburg) empfiehlt ­daher, die Einnahme auf den Abend zu legen, um über den Flush hinwegzuschlafen oder 100–500 mg Acetylsalicylsäure (ASS) einzunehmen, um die Flush­symptomatik zu reduzieren. Eine weitere Möglichkeit sei, wieder die ­zuletzt vertragene Dosis ein­zunehmen und erst dann wieder zu steigern, wenn die Nebenwirkungen reguliert sind. Dabei sollte die Dosissteigerung langsam erfolgen. Die Magen-Darm-Probleme tre­ten während der Dosis­stei­ge­rung auf, d. h. häufig zwischen der 4. und 6. Wo­che beim Wechsel auf 120 mg oder 240 mg DMF/Tag. Im ­Verlauf einer längeren Behandlung werden diese allerdings meist milder oder treten gar nicht mehr auf. In der Regel sind ca. 60 % der Patienten von ­Magen-Darm-Beschwerden unter DMF betroffen. Auch hier gibt Weisenseel verschiedene Empfehlungen: Die Dosis könne auf die ­zuletzt vertragene Menge reduziert werden oder aber die Auftitration nach individueller Verträglichkeit sehr langsam ­erfolgen. Auch könne der Patient die höchste ­Dosis am Abend einnehmen. Ebenfalls hilfreich sei es, das Präparat mit Milchpro­dukten, z. B. einem Joghurt,einzunehmen. „Um zum See der Besserung zu gelangen, müssen wir erst den Hügel der Nebenwirkungen überwinden“, so Weisenseel. Daher sei es entscheidend, den ­Pa­tienten über die mög­lichen unerwünschten ­Wirkungen, die im Verlauf der Therapie auftreten können, zu informieren. Empfehlenswert ist, dass die Patienten in der Anfangsphase engmaschiger zu Kontrollbesuchen erscheinen, um die Ver­träglichkeit und Wirksamkeit zu kontrollieren. Im Verlauf können die Besuchs­intervalle auf 1x/Quartal ­erweitert werden.

Wirksamkeit von DMF

Die Langzeitwirksamkeit und die Verträglichkeit von DMF werden aktuell in der multizentrischen, nicht interventionellen, prospektiven „SKILL“-Studie untersucht. Diese erfolgt über zwei Jahre unter Praxisbedingungen an 673 Patienten. Insgesamt stehen 51 % der Patientendaten (n = 343) für ­Woche 24 zur Zwischenauswertung bereit. Die ­aktuellen Studien­ergebnisse zeigen, dass nach 24 Wochen der Anteil der Patienten mit PASI 

Industriesymposium „Bekannt, bewährt und trotzdem neu – Aktuelles zur Psoriasis-Therapie mit DMF“ (Veranstalter: Almirall Hermal GmbH)

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