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Gynäkologie

Hormonell oder intrauterin?

Notfallkontrazeption

PD Dr. med. Sabine Segerer

30.8.2021

Die Kontrazeptionsberatung nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr findet nach der Liberalisierung oft in der Apotheke statt. Zu oft. Denn bei Einlage eines Intrauterin-Pessars oder der Entscheidung über die Folgekontrazeption ist ohne Frage gynäkologische Expertise gefragt. Dieser Beitrag gibt einen aktuellen Überblick.

Notfallkontrazeptiva (NK) sind immer häufiger gefragt. Untersuchungen aus den USA zeigten, dass während 1995 nur 0,8 % der Frauen im Alter von 15–44 Jahren NK einsetzten, 2015 es bereits bis zu 20 % waren. Nach Wegfall der Verschreibungspflicht kam es auch in Deutschland zu einem Anstieg der Nachfrage um bis zu 50 %, insbesondere an den Wochenenden [1]. Auch wenn der Zugang zur NK deutlich erleichtert wurde, scheint die tatsächliche Anwendung weiterhin nur mäßig zu sein, was sich in den Zahlen der Schwangerschaftsabbrüche spiegelt (Statistisches Bundesamt 2020). Ursache dafür sind vor allem Wissenslücken und Unsicherheiten in der Anwendung. Finanzielle Aspekte scheinen eher keine Rolle zu spielen [2].

Hormonelle Notfallkontrazeption

Levonorgestrel (LNG) ist ein Gestagenmonopräparat und verhindert/verzögert den mittzyklischen Anstieg des luteinisierenden Hormons (LH) bei präovulatorischer Einnahme [3]. Zusätzlich wird diskutiert, dass auch additive Effekte bestehen (z. B. Verhinderung der Fertilisation durch Verdickung des Zervixschleims, Verschlechterung des Transportes der Spermien bzw. der Eizelle innerhalb des Eileiters) [4,5]. Nur bei präovulatorischem Einsatz wirken LNG-haltige NK. Ist eine Eizelle bereits fertilisiert, kann deren Implantation nicht mehr verhindert werden [3]. LNG sollte möglichst frühzeitig, optimalerweise innerhalb eines Intervalls von 72 Stunden nach ungeschütztem ­Geschlechtsverkehr (GV) eingenommen werden. ­Jedoch auch bis zu 120 Stunden postkoital konnten moderate ­Effekte beobachtet werden [6,7]. Liegt bereits ein LH-Anstieg vor, ist eine Verhinderung der Ovulation nicht mehr möglich. Findet erneut ungeschützter Geschlechtsverkehr im gleichen Zyklus nach Anwendung einer hormonellen NK statt, wurde eine 4- bis 26-fachen Steigerung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit beobachtet [8]. Daher sollte bereits bei Ausgabe der NK über die Folgekontrazeption gesprochen werden. Nach LNG können hormonelle Kontrazeptiva unmittelbar („Quick-Start“) (wieder-)begonnen werden [9]. ­Dabei sollte in den ersten sieben Tagen der Anwendung eine „back-up“-Kontrazeption (z. B. Barrieremethoden) erfolgen. Die Versagerquote von LNG liegt bei 0,3–2,6 % bei Anwendung als Einmaldosis (1,5 mg) [6]. Findet erneut ungeschützter Geschlechtsverkehr innerhalb des gleichen Zyklus statt, ist auch eine zweite Anwendung möglich [10].

Die Wirksamkeit von LNG kann durch das Gewicht beeinflusst werden. So besteht eine geringere Effektivität bei adipösen Frauen (BMI > 30kg/m2; OR 4,41; 95%-KI 2,05–9,44) bzw. bei einem Körpergewicht von 80 kg (Steigerung der Schwangerschaftsrate auf bis zu 6 %) [11]. Untersuchungen zur Pharmakokinetik ergaben, dass die Serumspiegel von LNG bei adipösen Frauen (> 30 kg/m2) 50 % niedriger als bei normalgewichtigen Frauen ausfallen [12]. Bei Verdoppelung der Dosis auf 3,0 mg konnten vergleichbare Serumspiegel wie bei Normalgewichtigen erreicht werden, sodass dies auch eine Option für die Praxis sein könnte. Von den internationalen Leitlinien wird dieses Vorgehen jedoch noch nicht empfohlen. Die U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use weisen auf eine geringere Effektivität bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 hin [13]. LNG dürfe jedoch dennoch bei adipösen Patientinnen eingesetzt werden. Diesem Statement schließt sich der Canadian Contraception Consensus an [14]. Die deutsche S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung empfiehlt, adipöse Frauen über die Effektivität aller Optionen, inklusive des Kupfer-IUP aufzuklären, da dies unabhängig vom Körpergewicht die effektivste Methode der NK ist [15].

Die Wirksamkeit von LNG kann durch Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Primidon reduziert werden. Ähnliches gilt für Griseofulvin, Rifampicin sowie Medikamente zur Therapie von HIV-Infektionen wie Ritonavir. Auch Johanniskraut besitzt Enzym-induzierende Wirkung und führt somit zu einer Reduktion der Wirksamkeit von LNG. Analog zum Vorgehen bei erhöhtem BMI wird eine Verdoppelung der LNG-Dosis (3 mg) bei gleichzeitiger Einnahme dieser Medikamente empfohlen, auch wenn direkte Untersuchungen zur Effektivität dieser Vorgehensweise fehlen. Da die Dosis von LNG relativ niedrig ist bzw. die Anwendungsdauer kurzzeitig, darf ein Einsatz selbst bei Bestehen kardiovaskulärer Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, bei Z. n. Thrombose oder auch schweren Lebererkrankungen erfolgen. Besteht bereits eine Schwangerschaft, wird die ­Anwendung nicht mehr empfohlen. Grund ist die fehlende Effektivität. Teratogene Effekte konnten nicht beobachtet werden [9]. Stillen ist ebenfalls keine Kontraindikation. Aufgrund der Aufnahme in die Muttermilch wird jedoch angeraten, das Präparat unmittelbar nach dem Stillen einzunehmen, und erst nach acht Stunden wieder zu stillen. Ulipristalacetat (UPA) ist ein selektiver Progesteronrezeptormodulator und verzögert die Ovulation [16, 17]. Ob auch Effekte hinsichtlich der Implantation bestehen, wurde bereits geprüft. Auch wenn UPA Veränderungen am Endometrium bewirkt, konnten In-vitro-Untersuchungen keinen Unterschied bei ­Embryoimplantation mit bzw. ohne UPA-Exposition nachweisen [18]. Wie LNG sollte auch UPA möglichst frühzeitig nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Verglichen mit LNG hat UPA eine höhere Effektivität, insbesondere ­bei bereits begonnenem LH-Anstieg (UPA: 79 % vs. LNG 14 %; p = 0,0018) [19]. Vorteil ist zudem, dass für UPA auch bis zu 120 Stunden nach ungeschütztem GV eine gute Effektivität nachgewiesen wurde [20]. UPA ist ebenso wie LNG ineffektiv bei postovulatorischem Einsatz. Bei Frauen mit erhöhtem BMI scheint UPA das effektivere NK zu sein. Da UPA als selektiver Progesteronrezeptormodulator auch an Progesteronrezeptoren bindet, gab es schon frühzeitig Bedenken hinsichtlich der Effektivität bei gleichzeitiger Einnahme progesteronenthaltender Kontrazeptiva [21]. Eine prospektive, ­randomisierte Studie, die einen Quick-Start eines Gestagenmonopräparats (Desogestrel 75 µg) ein Tag nach UPA-Gabe untersuchte, wies eine signifikant höhere Ovulationsrate in den sechs Tagen nach Desogestrel und UPA vs. UPA allein nach: 45 % vs. 3 %; p = 0,0054 [22].  Eine neue randomisierte Kontrollstudie zum Quick-Start beobachtete keine Ovulation bei unmittelbarem Start der hormonellen Kontrazeption nach UPA. Dagegen ovulierten 4 von 23 Frauen (17,4 %) mit ver­zögertem Re-Start und dadurch auch mit einem theoretischen Schwangerschaftsrisiko [23].

In der kanadischen Leitlinie (Canadian Contraception Consensus) wird bislang empfohlen, erst fünf Tage nach UPA-Anwendung mit einer hormonellen Kontrazeption zu beginnen/diese fortzuführen [14]. Innerhalb dieser Zeit sollte eine back-up-Kontrazeption/Abstinenz erfolgen. Ebenso in den ersten 14 Tagen nach Start der hormonellen Kontrazeption. Dieser Empfehlung schließt sich die deutsche ­S3-Leitlinie an. Auch bei UPA ist eine wiederholte Anwendung im Zyklus möglich. Analog zu den Beobachtungen für LNG reduzieren Enzym-induzierende Medikamente auch die Effektivität von UPA. Zusätzlich können Medikamente, die zu einer Anhebung des pH-Werts im Magen führen (Antazida, H2-Antagonisten, Protonenpumpenhemmer), die Wirksamkeit beeinträchtigen. Ähnlich wie bei LNG bestehen auch für UPA keine absoluten Kontraindikationen. Frauen, die stillen, sollten nach Einnahme von UPA die Milch in den folgenden sieben Tagen verwerfen, auch wenn bislang keine negativen Effekte bekannt sind.

Kupfer-IUD

Das Kupfer-Intrauterinpessar (Kupfer-IUD) ist die effektivste Form der Notfallkontrazeption (Tab.). Die WHO Medical Eligibility Criteria of Contraceptive Use empfiehlt eine Einlage innerhalb von fünf Tagen nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr [13]. Die Wirkungsweise des Kupfer-IUD als NK ist vielschichtig. Neben einer Veränderung des Mikromilieus für die Spermien wird durch die Kupfer-Ionen auch eine ­Reduktion der Spermienmotilität begünstigt [24] ­sowie zusätzlich negative Effekte hinsichtlich einer Implantation geschaffen (z. B. Anstieg der Prosta­glandine, Leukozyten). Im Vergleich zu den Postkoitalpillen ist das Kupfer-IUD das effektivste Notfallkontrazeptivum (Ver­sagerquote von 0,1 %) [25]. Zudem besteht keine Abhängigkeit vom BMI. Großer Vorteil der Einlage eins Kupfer-IUD zur Notfallkontrazeption ist der auch für die Folgejahre bestehende kontrazeptive Schutz. Zuvor sollte das Vorliegen einer Schwangerschaft sowie eine akute Infektion ausgeschlossen werden. Als Kontraindikationen hinsichtlich der Einlage eines Kupfer-IUP gelten eine bereits bestehende Schwangerschaft, Vorliegen eines Endometrium-/Zervixkarzinoms, maligne Trophoblasterkrankungen, unklare uterine Blutungen, akute Entzündungen des kleinen Beckens sowie uterine Malformationen. Eine Steigerung von Fehlbildungen unter Kupfer-IUD konnte nicht beobachtet werden. Frauen, die stillen, dürfen ein Kupfer-IUD ohne Einschränkung anwenden [9]. Die Hormonspirale ist bislang nicht zur Notfallkontrazeption zugelassen. Vor Kurzem erschien jedoch eine randomisierte Kontrollstudie zum Einsatz von Intrauterinsystemen (IUS) im Vergleich zu IUD, die eine vergleichbare Effektivität beider Maß­nahmen zeigte (IUS: 0,3 %; 95%-KI 0,01–1,7 ­vs. IUD 0 %; 95%-KI 0–1,1). Auch das Auftreten uner­wünschter Nebenwirkungen nach Einlage war ­vergleichbar [26].

Notfallkontrazeption unter Pilleneinnahme

Im Praxisalltag stellt sich häufig die Frage, was zu tun ist, wenn eine Pille vergessen wird (Abb.). Bei fehlender Einnahme einer Gestagenmonopille ­(„Minipille“) sollte in jedem Fall eine NK angeboten werden. Werden kombinierte hormonelle Kontrazeptiva eingenommen, ist es wichtig, zu wissen, in welcher Einnahmephase die Pille vergessen wurde. Bei Verlängerung der Pillenpause über acht Tage oder Vergessen von zwei oder mehr Pillen sollten NK eingesetzt werden. Bei Vergessen einer Pille in der ersten Einnahme­woche sollten ebenfalls NK angewandt werden. Wenn die Einnahme von LNG erfolgte, kann die reguläre hormonelle Kontrazeption auch unmittelbar fortgeführt werden. Sollte eine Einnahme von UPA erfolgt sein, müsste mit der Fortführung der regulären hormonellen Kontrazeption fünf Tage abgewartet werden (in der Zwischenzeit Barrieremethoden). Bei Re-Start der hormonellen Kontrazeptiva sollte ebenfalls während der nächsten 14 Tage zusätzlich eine Barrieremethode angewandt werden [14]. In der zweiten Einnahme­woche ist in der Regel keine Notfallkon­trazeption not­wendig, ebenso in der dritten Einnahmewoche.

FAZIT:

Notfallkontrazeptiva (NK) werden bei Versagen/inadäquatem Einsatz anderer kontrazeptiver Maß­nahmen oder bei ungeschütztem Ge­schlechts­­verkehr eingesetzt. Zur Verfügung ­stehen orale NK oder auch die Einlage eines Intrauterinpessars. Beide orale NK (Levonorgestrel sowie Ulipristalacetat) sollten möglichst früh angewandt werden und sind ineffektiv bei postovulatorischem Einsatz. Im Vergleich zu LNG ist UPA das effektivere Notfallkontrazeptivum, vor allem mit zunehmender Dauer postkoital und auch bei Frauen mit erhöhtem BMI. Auch nach Anwendung der Notfallkontrazeption sollten kontrazeptive Maßnahmen fortgeführt werden. Nach LNG-Einnahme ist ein unmittelbarer Start der hormonellen Kontrazeption möglich. Bei Anwendung von UPA wird empfohlen, zunächst fünf Tage zu pausieren, bevor die reguläre hormonelle Kontrazeption fortgeführt wird.

Die Autorin

PD Dr. med. Sabine Segerer
amedes MVZ Hamburg GmbH
Mönckebergstraße 10
20095 Hamburg

sabine.segerer@amedes-group.com

Literatur bei der Autorin

Bildnachweis: privat

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