„Während der COVID-Pandemie haben sich für die Fehlverhaltensbekämpfung ganz neue Herausforderungen ergeben“, sagt Dr. Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes. So habe sich die Pandemie auf die Dauer der Verfahren ausgewirkt und die Aufklärung von Sachverhalten verzögert. Teilweise konnten gerichtlich angeordnete Durchsuchungsbeschlüsse oder Vor-Ort-Prüfungen des Medizinischen Dienstes nicht realisiert werden. „Wir müssen hier schnell wieder den Vor-Corona-Stand erreichen“, so Reimann.

Der entstandene Schaden, der von den AOKs im Berichtszeitraum 2020/21 ermittelt wurde, beläuft sich auf rund 73 Millionen Euro, wobei die Dunkelziffer diesen Betrag vermutlich um ein Vielfaches übersteigt. Während die Schadenssumme den tatsächlich entstandenen Schaden beziffert, wurden die Forderungen unanfechtbar festgestellt, insbesondere durch Urteile, Vergleiche, gerichtliche und/oder außergerichtliche Einigungen.

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Platz 1: Fehlverhalten in der Pflege

„Das betrügerische Verhalten Einzelner belastet die Beitragszahlenden und fügt der Solidargemeinschaft erheblichen finanziellen Schaden zu. Dieses Geld steht dann nicht mehr für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung. In diesen für die Kranken- und Pflegekassen finanziell herausfordernden Zeiten ist es daher wichtiger denn je, die Fehlverhaltensbekämpfung zu stärken“, sagt Dr. Susanne Wagenmann, Vorsitzende des Aufsichtsrats des AOK-Bundesverbandes für die Arbeitgeberseite.

Insgesamt wurden im Berichtszeitraum von den elf AOKs insgesamt 13.662 Fälle verfolgt. Diese unterteilen sich in 7.400 neue Fälle und 6.262 Bestandsfälle. 7.432 Fälle konnten im Berichtszeitraum abgeschlossen werden. An erster Stelle steht, wie bereits in den Jahren 2018/19, Fehlverhalten im Kontext der Pflege und der häuslichen Krankenpflege mit 1.943 neuen Fällen. Allein in diesem Bereich konnten 11,25 Millionen Euro aufgrund falsch und betrügerisch abgerechneter Leistungen für die Versichertengemeinschaft gesichert werden.

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AOK wünscht sich eine Ermittlungsbehörde

„Die AOKs nehmen den gesetzlichen Auftrag zur Fehlverhaltensbekämpfung gewissenhaft wahr und setzen dabei auf eine erfolgreiche Kooperation untereinander. Dabei sind wir eng mit den bundesweiten und regionalen Institutionen der Fehlverhaltensbekämpfung vernetzt“, sagt Reimann. Für eine effiziente Fehlverhaltensbekämpfung seien jedoch auch entsprechend ausgestattete Ermittlungsbehörden notwendig, die es in Deutschland bisher nicht flächendeckend gibt. Daher sollten in allen Bundesländern spezielle Schwerpunktstaatsanwaltschaften eingeführt werden, die sich mit landesweiter Zuständigkeit ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen.

Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über den bundesweit organisierten Abrechnungsbetrug, zum Beispiel durch Pflegedienste, hätten aufgezeigt, dass zur effektiven Verhinderung von Fehlverhalten eine organisationsübergreifende GKV-Datenbank zur Betrugsprävention erforderlich ist. „Deshalb setzt sich die AOK dafür ein, eine organisationsübergreifende Betrugspräventions-Datenbank für Kranken- und Pflegekassen aufzubauen“, so Reimann.