Uterusmyome sind die häufigste gutartige gynäkologische Erkrankung. In einer deutschen epidemiologischen Studie wurde die höchste Prävalenz von Myomen in der Altersgruppe zwischen 46 und 65 Jahren mit 65,2 % festgestellt. Die Pathogenese der Myomentstehung ist trotz der hohen Prävalenz der Erkrankung bislang nicht vollständig geklärt.

Myome können unterschiedliche Beschwerden verursachen, am häufigsten starke Menstruationsblutungen, gefolgt von Dysmenorrhö und chronischen Unterbauchschmerzen. In etwa der Hälfte der Fälle sind Myome mit einer ausgeprägten Hypermenorrhö und einer daraus resultierenden Anämie assoziiert. Weltweit stellen Uterusmyome die häufigste Indikation zur Hysterektomie dar und sind für etwa 40–60 % aller Eingriffe verantwortlich, wobei rund 30 % der Hysterektomien bei Frauen im Alter zwischen 18 und 44 Jahren durchgeführt werden.

In einer Befragung von nahezu 1 000 Patientinnen mit Myomen gaben 80 % der Frauen an, eine möglichst minimalinvasive Behandlung zu bevorzugen, während etwa die Hälfte der Befragten eine Hyste­rektomie vermeiden wollte.

Die Klassifikation von Myomen erfolgt nach dem FIGO-System (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Die Wahl der Therapie hängt vom FIGO-Typ (Abb. 1), der Anzahl sowie Größe der Myome, der Symptomstärke, dem Kinderwunsch der Patientin, bestehenden medizinischen Kontraindikationen sowie den individuellen Präferenzen der Patientin ab.

In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche organerhaltende Therapieoptionen weiterentwickelt, darun­ter medikamentöse, operative und interventionell-radiologische Verfahren, sodass eine Hysterektomie heute nur noch in ausgewählten Fällen indiziert ist. Für die medikamentöse Therapie stehen mittlerweile GnRH-Antagonisten mit und ohne Add-back-Therapie zur Verfügung. Diese werden im vorliegenden Artikel jedoch nicht behandelt. Der Fokus liegt vielmehr auf klassischen konservativen sowie interventionell-radiologischen Therapieansätzen.

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Operative Hysteroskopie

Die operative Hysteroskopie stellt eine minimalinvasive Methode zur Behandlung von FIGO-Typ-0- bis -2-Myomen dar. Heutzutage wird überwiegend bipolare Energie eingesetzt, um das Risiko eines TUR-Syndroms zu vermeiden. Insgesamt ist die Methode mit einer niedrigen Komplikationsrate assoziiert. Zu den möglichen Komplikationen zählen intrauterine Adhäsionen, Blutungen, Uterusperforation und Endo­metritis. Die hysteroskopische Resektion kann bei FIGO-Typ-2-Myomen mit einer Größe von über 2 cm, insbesondere bei Lokalisation im oberen Uterusabschnitt (vor allem im Fundusbereich), technisch anspruchsvoll sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Restmyometriumdicke über dem Myom weniger als 5 mm beträgt. Bei Myomen mit einer Größe von über 3 cm kann ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich sein, weshalb dies präoperativ ausführlich mit der Patientin besprochen werden sollte.

Bei Patientinnen mit Kinderwunsch kann die operative Hysteroskopie die Fertilitätschancen verbessern und die Fehlgeburtsrate senken. Dabei ist ein möglichst endometriumschonendes Vorgehen von besonderer Bedeutung. Das postoperative Risiko für intrauterine Adhäsionen beträgt bis zu 11 % und ist insbesondere bei multiplen sowie gegenüberliegenden Myomen erhöht. In diesen Fällen ist eine adäquate Adhäsionsprophylaxe essenziell. Hierzu können beispielsweise die Einlage eines Intrauterinpessars (z. B. Kupfer-IUD) oder die Applikation von Hyaluronsäurepräparaten eingesetzt werden. Ergänzend kann eine postoperative Estrogenisierung (Cave! Endometriose) in Erwägung gezogen werden. Die Resektion komplexer bzw. technisch anspruchsvoller Myome sollte in spezialisierten Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen.

Abdominaler Zugang

Zu den abdominalen Therapieoptionen zählen die laparoskopische sowie die offene abdominale ­Myomenukleation. Dabei können insbesondere Myome der FIGO-Typen 5, 6 und 7 sowie Typ-2- bis -5-Myome enukleiert werden. Auch multiple Myome lassen sich laparoskopisch simultan entfernen. Die technischen Möglichkeiten der Laparoskopie haben sich in den vergangenen Jahren deutlich weiterentwickelt, sodass zunehmend komplexe Befunde minimalinvasiv behandelt werden können.

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Bei Kinderwunschpatientinnen ist unabhängig vom OP-Verfahren eine adäquate Uterusnaht entscheidend.

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Im Falle einer laparoskopischen Myomenukleation ist bei Kinderwunschpatientinnen eine adäquate Uterusnaht essenziell, die hinsichtlich Stabilität und Heilung einem offenen Vorgehen entsprechen sollte, wobei derzeit keine Evidenz für die Überlegenheit einer spezifischen Nahttechnik existiert. Daher sollten solche Eingriffe ausschließlich durch erfahrene endoskopische Operateure durchgeführt werden.

Weitere zu berücksichtigende Risiken umfassen intraoperative Blutungen, die – wenn auch selten – Notwendigkeit einer Hysterektomie, Komplikationen im Zusammenhang mit der Morzellierung, die Bildung von Hämatomen an der Resektionsstelle ­sowie die Entstehung intraabdomineller Adhäsionen. In seltenen Fällen kann es zudem zur Entwicklung parasitärer Myome kommen.

Insgesamt ist die Komplikationsrate als gering einzustufen, mit einem intraoperativen Risiko von etwa 2,6 % und einem postoperativen Risiko von etwa 5,7 %. Mehrere Studien zeigen jedoch, dass sowohl die Komplikationsrate als auch die Operationsdauer mit zunehmendem Body-Mass-Index sowie bei geringer laparoskopischer Erfahrung des Operateurs ansteigen. Insgesamt stellt der laparoskopische Zugang ein etabliertes und effektives Verfahren zur Behandlung von Uterusmyomen dar, insbesondere bei subserösen und intramuralen Lokalisationen.

Bei großen, multiplen und transmuralen Myomen, insbesondere bei Patientinnen mit Kinderwunsch, bei denen eine suffiziente Uterusrekonstruktion entscheidend ist, sollte jedoch eine primäre Laparo­tomie in Erwägung gezogen werden. Bei Kinderwunschpatientinnen sind mehrere Aspekte zu berücksichtigen, um das Risiko intrauteriner Adhäsionen sowie einer Uterusruptur in einer nachfolgenden Schwangerschaft zu minimieren. So sollte insbesondere bei transmuralen Myomen eine Eröffnung des Cavum uteri nach Möglichkeit vermieden werden. Zudem ist ein zurückhaltender Einsatz von Koagulation zur Blutstillung anzustreben, um thermische Gewebeschädigungen und Nekrosen zu reduzieren.

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Uterusarterienembolisation

Die Uterusarterienembolisation (UAE) stellt eine organerhaltende Therapieoption zur Behandlung von Uterusmyomen dar. In einer Langzeit-Follow-up-Studie konnte gezeigt werden, dass bei etwa zwei Dritteln der Patientinnen durch diese Methode eine Hysterektomie vermieden werden konnte. Die Reinterventionsrate lag jedoch bei bis zu 24 %.

Im Aufklärungsgespräch sollten potenzielle Komplikationen ausführlich thematisiert werden. Hierzu zählen insbesondere das Postembolisationssyndrom, das in bis zu 15 % der Fälle auftreten kann, angiografiebedingte Komplikationen wie Leistenhämatome (bis zu 3 %), vaginale Myomexpulsion (bis zu 5 %) sowie Infektionen, einschließlich Endometritis und Myometritis, die in weniger als 3 % der Fälle vorkommen. Schwerwiegende Komplikationen wie Uterusnekrosen oder Labiennekrosen sind beschrieben, treten jedoch nur sehr selten auf. Ein weiterer relevanter Aspekt ist das Risiko einer vorzeitigen ovariellen ­Insuffizienz, das laut Literatur bei bis zu 14 % liegt.

Bei ausgewählten Patientinnen kann heutzutage eine gezielte Embolisation der myomspezifischen Gefäße durchgeführt werden. In einer kürzlich ­publizierten Studie konnte über einen Follow-up-Zeitraum von bis zu 23 Jahren bei etwa 70 % der Patientinnen eine signifikante und anhaltende Symp­tomverbesserung nachgewiesen werden. Dennoch wurde ein Wiederauftreten der Symp­tome im Durchschnitt nach 11 Jahren bei nahezu 58 % der Fälle beobachtet.

Bei Patientinnen mit Kinderwunsch stellt die Uterus­arterienembolisation in der Regel keine primäre Therapieoption dar. Dies ist einerseits auf das Risiko einer ovariellen Insuffizienz zurückzuführen, andererseits auf potenziell erhöhte geburtshilfliche Komplikationen. In Deutschland wird die UAE derzeit nicht flächendeckend angewendet.

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Hochfokussierter Ultraschall

Eine weitere radiologische Therapieoption zur Behandlung von Uterusmyomen ist der MRT-gesteuerte fokussierte Ultraschall (MRgFUS) sowie der ultraschallgesteuerte hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU). Beide Verfahren stellen nichtinvasive und organerhaltende Behandlungsmethoden dar.

Das Prinzip dieser Verfahren basiert auf der gezielten Erhitzung des Myomgewebes durch hochfokussierte Ultraschallenergie auf Temperaturen von etwa 60 –80 °C, wodurch es zu einer koagulativen Nekrose kommt. Ziel der Behandlung ist in erster Linie die Reduktion myombedingter Symptome.

Im Gegensatz zur Uterusarterienembolisation besteht kein relevantes Risiko für eine vorzeitige ­ovarielle Insuffizienz. Der Therapieerfolg hängt ­jedoch maßgeblich von der Anzahl, Größe und Lokalisation der Myome ab. Patientinnen mit multiplen und/oder sehr großen (> 10 cm) Myomen oder ungünstiger Lage – insbesondere in der Hinterwand – sind häufig nicht für diese Verfahren geeignet. Zu den Nachteilen zählen das Fehlen einer histologischen Sicherung sowie die vergleichsweise lange Behandlungsdauer, die je nach Befund zwischen 2 und 4 Stunden betragen kann.

Radiofrequenzablation

Die Radiofrequenzablation stellt eine weitere organerhaltende Therapieoption bei symptomatischem Uterus myomatosus dar. Aktuell stehen verschiedene Systeme mit laparoskopischem, transvaginalem und transzervikalem Zugang zur Verfügung. Die in Deutschland am häufigsten durchgeführte und am besten etablierte Methode ist die ultraschall­gesteuerte transzervikale Myomablation (TFA), die erstmals im Jahr 2012 in Deutschland angewendet wurde. Derzeit wird dieses Verfahren in mehr als 80 Kliniken deutschlandweit angeboten.

Das System besteht aus einem Generator, an dem sowohl die Elektroden als auch das Instrument bzw. die Sonde angeschlossen werden. Die Sonde wird transzervikal in das Cavum uteri eingeführt. Der eingeführte Anteil weist einen Durchmesser von nur 8,3 mm auf, sodass lediglich eine Zervixdilatation erforderlich ist. Eine Inzision oder Perforation der Vaginalwand ist nicht notwendig.

Die integrierte Ultraschallsonde ermöglicht eine präzise Darstellung und Lokalisation der Myome. Darüber hinaus werden die Ablationszone (rotes Oval) sowie die Sicherheitszone (grünes Oval) grafisch dargestellt, wodurch der Abstand sowohl zum Endometrium als auch zu benachbarten Organen wie Blase, Darm oder Ovarien exakt beurteilt werden kann (Abb. 2). Dies ermöglicht die Minimierung des Risikos intrauteriner Adhäsionen sowie von Verletzungen benachbarter Organe. In einer prospektiven Studie mit Second-Look-Hysteroskopie konnte ­gezeigt werden, dass nach der Behandlung keine intra­uterinen Verwachsungen nachweisbar waren.

Die Methode eignet sich – abhängig von Größe und Lage – für die Behandlung von Myomen der FIGO-Typen 1 bis 6. Gestielte Myome stellen hingegen keine geeignete Indikation für dieses Verfahren dar. Studien konnten auch bei großen Myomen (> 5 cm) gute klinische Ergebnisse mit einer Symptomverbesserung von bis zu 86 % nachweisen. Durch die Anpassung der Ablationszone können zudem auch kleine Myome, beispielsweise mit einer Größe von 1,6 × 1,2 cm, gezielt behandelt werden.

Die Ablation der Myome erfolgt nach Erreichen und Aufrechterhaltung einer Temperatur von 105 °C. Abhängig von der Größe des Myoms variiert die Ablationsdauer zwischen 15 Sekunden und nahezu 7 Minuten. Zudem können multiple Myome innerhalb einer Sitzung behandelt werden. Durch den transzervikalen Zugang sowie die präzise sonografische Darstellung der Myome ist deren Lokalisation innerhalb der Uteruswand – im Gegensatz zum hochfokussierten Ultraschall – von untergeordneter Bedeutung. Dadurch können sowohl Myome der Vorderwand als auch der Hinterwand gleichermaßen effektiv behandelt werden.

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Ein Vorteil der Radiofrequenzablation ist die geringe Komplikationsrate.

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Die Methode ist vergleichsweise schnell erlernbar. Voraussetzung hierfür sind grundlegende Kenntnisse in der vaginalen Sonografie sowie der Hysteroskopie. Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, welche die Effektivität und Sicherheit des Verfahrens belegen. Ein besonderer Vorteil der Methode ist die sehr niedrige Komplikationsrate. Schwerwiegende Komplikationen, die in direktem Zusammenhang mit der Methode stehen, wurden bislang nicht beschrieben.

Zu den Kontraindikationen zählen bestehende Schwangerschaften, der Verdacht auf maligne oder prämaligne Erkrankungen (Endometriumkarzinom, atypische Endometriumhyperplasie, Uterussarkom oder Zervixkarzinom), eine liegende intrauterine Kontrazeption (IUD) sowie das Vorliegen einer Hüftprothese. Letztere stellt jedoch in der typischen Zielgruppe dieser Methode eher eine seltene Konstellation dar.

Bei gleichzeitig vorliegenden submukösen und in­tramuralen Myomen kann die TFA mit einer operativen Hysteroskopie kombiniert werden. Auf diese Weise können sämtliche Myome adäquat behandelt werden, sodass in vielen Fällen keine zusätzliche laparoskopische Intervention erforderlich ist. Insbesondere größere submuköse Myome können zunächst mittels TFA abladiert und anschließend hysteroskopisch reseziert werden. Durch die vorangehende Ablation mit konsekutiver Thrombosierung der Myomgefäße lässt sich eine signifikante Reduktion der intraoperativen Blutung erzielen (Abb. 3). Dieser Effekt konnte in einer kürzlich publizierten Studie zum kombinierten Vorgehen aus TFA und operativer Hysteroskopie nachgewiesen werden. Die Methode eignet sich insbesondere für adipöse sowie multimorbide Patientinnen, bei denen eine kurze Operationsdauer von großer Bedeutung ist. Auch für diese Patientinnengruppen liegen bereits Daten vor, die gute klinische Ergebnisse zeigen.

In einer kürzlich in Deutschland durchgeführten randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Effektivität der TFA mit der laparoskopischen Myomenukleation vergleichbar ist. Allerdings erfolgte die Rückkehr in den Alltag in der TFA-Gruppe signifikant schneller als in der Gruppe mit laparosko­pischer Myomenukleation.

Die Reinterventionsrate beträgt nach 12 Monaten etwa 8 % und nach 5 Jahren etwa 12 %. Obwohl bislang nur begrenzte Daten zu Schwangerschaftsverläufen nach transzervikaler Radiofrequenzablation vorliegen, wurden bisher keine klinisch relevanten Komplikationen berichtet. Daher kann diese Methode aktuell auch bei Patientinnen mit Kinderwunsch in Erwägung gezogen bzw. angeboten werden.

Neben medikamentöser Therapie stehen zahlreiche organerhaltende Therapieoptionen zur Behandlung symptomatischer Uterusmyome zur Verfügung, darunter hysteroskopische, laparoskopische, radiologisch-interventionelle sowie moderne ablative Verfahren. Die Wahl der Therapie sollte individuell unter Berücksichtigung des FIGO-Typs, der Größe und Anzahl der Myome, der Symptomatik, des Kinderwunsches sowie patientenspezifischer Risikofaktoren erfolgen.

Während die operative Hysteroskopie und die ­laparoskopische Myomenukleation weiterhin ­etablierte Standardverfahren darstellen, gewinnen minimalinvasive und uterusprotektive ­Methoden wie die Uterusarterienembolisation, hochfokussierter Ultraschall und insbesondere die transzervikale Radiofrequenzablation zunehmend an Bedeutung. Letztere zeichnet sich durch eine geringe Komplikationsrate, kurze Rekonvaleszenzzeiten sowie gute klinische ­Ergebnisse auch bei multiplen oder größeren Myomen aus und stellt damit eine vielversprechende Alternative zu konventionellen operativen Verfahren dar.