Dass Patientinnen ein derart komplexes biochemisches Geschehen wie die kombinierte orale Kontrazeption (KOK) nicht beurteilen können, liegt in der Natur der Sache. Dass sie darüber hinaus von meist unreflektierten bis schlicht falschen Medienberichten irritiert werden, erhöht den Beratungsdruck in der Frauenarztpraxis. Und die ebenso umfassende wie durchaus widersprüchliche Studienlage macht daraus schließlich eine forensische Bedrohung.

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Verhütung ist Beratung

Denn in der Sondersituation Verhütungsberatung begegnen wir in der Regel gesunden Frauen und behandeln keine Krankheit. Dabei unterstützen wir die Frau bzw. ihre Partnerschaft bei der Erfüllung ihrer ganz persönlichen Vorstellungen von Sexualität und Familienplanung. An die Sicherheit jedweder Maßnahme sind daher hohe Maßstäbe anzulegen. Und Sicherheit bedeutet in diesem Zusammenhang nicht nur zu überleben, sondern gesundheitlich unbeeinträchtigt zu überleben.Völlig übersehen wird dabei gerne, dass im Zen­trum all dieser Überlegungen doch der Aspekt der Wirksamkeit steht – nämlich gemäß dem erklärten Willen der Patientin eine Schwangerschaft definitiv zu verhindern. Die Bewertung des Wirksamkeitsprofils einer kontrazeptiven Maßnahme über den Pearl-Index (PI) orientiert sich dabei an der natürlichen Schwangerschaftsrate, die einem PI von etwa 85 entspricht, und bietet als Maximalvariante die Null an – theoretisch erreichbar durch sexuelle Abstinenz, Hysterektomie oder Homosexualität. Da diese Alternativen nicht routinemäßig zum Einsatz kommen, gelten nach allgemeiner Übereinkunft Methoden als Standard, deren PI unter 1 liegt. Neben den operativen Verfahren der Sterilisation von Frau oder Mann – aufgrund ihrer Endgültigkeit erst nach abgeschlossener Familienplanung realistisch – erreicht man das nur mit hormonellen Ansätzen.

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An die Sicherheit sind hohe Maßstäbe zu stellen.

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Um der allfälligen Nachfrage nach dem Einsatz kupferhaltiger Systeme zuvorzukommen: Auch wenn sie nach aktueller Datenlage durchaus in den genannten PI-Zielkorridor vordringen können, ist zu bedenken, dass hier mit einem Schwermetall hantiert wird. Und dieses Schwermetall entfaltet seine kontrazeptive Wirkung über einen durchaus kritisch zu betrachtenden chronischen Entzündungsprozess im inneren Genitale der Frau. Selbstverständlich gibt es gewisse sinnvolle Nischen für den Einsatz solcher Systeme in definierten Sonder­situationen. Die breite Anwendung müsste aber allein schon an der Ablehnung der Patientin scheitern, wenn sie korrekt über Wirkmechanismus, Risikokonstellation und Nebenwirkungsspektrum auch der neueren Kupferverhütungsvarianten aufgeklärt wird. Die Diskussion um die angebliche Natürlichkeit im Vergleich zum Hormoneinsatz ist leider doch relativ dogmatisch und durch Halbwahrheiten geprägt. Hohe Wirksamkeit ohne eine Sicherheitseinbuße ist also unerreichbar – und so ist es der Patientin gegenüber auch ganz offen zu kommunizieren. Die tatsächliche Erfüllung der eigenen Lebensplanung durch die bewusste Steuerung der Familiengestaltung hat ganz offensichtlich einen gesundheitlich definierten Preis.

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Weltfremden Vorstellungen empathisch und klar entgegentreten.

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Die zentrale frauenärztliche Aufgabe bei dieser Fragestellung lautet deshalb meistens: Welche Methode aus dem hormonellen Formenkreis verbindet die höchstmögliche Wirk­samkeit mit der höchstmöglichen Sicherheit und das bei höchstmöglichem Komfort in der individuellen Situation? Dabei gilt es nicht nur, die eigene endokrinologische Expertise auszureizen, sondern auch den häufig weltfremden Vorstellungen der Patientinnen empathisch und klar entgegenzutreten.

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Das Risiko richtig einschätzen

Hormone spielen bei allen Wirbeltieren eine zen­trale Rolle. Geschätzt kann die Expression von mehr als der Häfte unserer Gene durch Hormone moduliert werden. Essenziell ist die Steuerung der Fortpflanzung, die aber bereits evolutionsbio­logisch negative Effekte zeigt, wie etwa das eindrucksvolle Thromboserisiko während der Gravidität und vor allem dann im Puerperium belegt. Das wird von den Frauen jedoch als „naturgegeben“ hingenommen. Man sollte ihnen aber erklären, dass diese natürlichen Vorgänge ebenso wie genetisch bedingte Gerinnungsstörungen ein dramatisch höheres Throm­boembolierisiko transportieren als die hormonelle Kontrazeption. „Die Pille macht Thrombose.“ Ja, unter Umständen. Schwangerschaft macht aber noch viel mehr Thrombose. Und Wochenbett erst recht. Was die Beratung mitunter noch komplexer macht: Das Progesteron – in der Laienpresse gerne als Schwangerschaftshormon bezeichnet – ist nicht das Problem. In den „Medical eligibility criteria for contraceptive use“ der WHO ist wissenschaftlich fundiert hinterlegt, dass von allen aktuellen Gestagen-­Mono-Methoden kein erhöhtes Risiko für Erkrankungen aus dem thromboembolischen Formenkreis zu erwarten ist.[1,2] (Abb. 1). Woher rührt dann aber die sattsam bekannte unerfreuliche Diskussion über das unterschiedliche Risikoprofil der Progestine in Abhängigkeit von ihrem Generationsstatus? Eine Teilantwort auf diese zentrale Frage liefert die Analyse der Estrogenkomponente kombinierter oraler Kontrazeptiva, die nahezu ausschließlich zur Generierung eines von vielen Frauen geschätzten Zyklusgeschehens integriert ist.

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Die Estrogenkomponente

Die – zur kontrazeptiven Wirksamkeit absolut überflüssige – Estrogenkomponente fand ihren Weg in das hormonelle Verhütungskonzept ja nicht als wertvolle Ergänzung des jeweiligen Progestins. Viel­mehr, weil es in Form von Mestranol (das Prodrug von Ethinylestradiol) im Sinne einer Verunreinigung der ersten Chargen Norethynodrel mitgeschleppt wurde. Und danach nicht dauerhaft extra­hiert wurde, um die nur dadurch zu erreichende Zyklusstabilität nicht zu torpedieren. Estrogene induzieren eine reversible APC-Resistenz (Aktivierte-Protein-C-Resistenz). Protein C hat normalerweise in der Gerinnungskaskade die Aufgabe, gemeinsam mit dem Co-Faktor Protein S eine überschießende Gerinnungsreaktion zu verhindern. Durch die Resistenz wird der aktivierte Gerinnungsfaktor V deutlich schlechter abgebaut, es besteht also eine erhöhte Thromboseneigung (Abb. 2).[4] Ethinylestradiol (EE) in der Pille, nur um Zwischenblutungen zu vermeiden, obwohl seine Rolle als entscheidender thromboembolischer Risikofaktor längst klar war? Dieser erschütternden Realität ist die in der Folge einsetzende sukzessive Reduktion des EE-Anteils zu verdanken – mit deutlicher Verringerung entsprechender Krankheitsbilder.

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Estrogene induzieren eine reversible APC-Resistenz.

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Der logische Gedanke, über eine Reduktion des EE-Anteils auf null das Thromboserisiko ebenfalls auf null zu setzen, ist in den Gestagen-Mono-Varianten verwirklicht. Ob der Ersatz von Ethinylestradiol durch bioidentisches Estradiol (E2) einen ähnlichen Sicherheitszugewinn ermöglicht, ist derzeit Gegenstand groß angelegter Studien, deren Langzeit­ergebnisse abzuwarten sind. Erste Analysen sind sehr vielversprechend und lassen eine gewisse Überlegenheit von E2 gegenüber EE erwarten.[3] Bei aller negativen Presse der Progestine bleibt also zu konstatieren, dass die Estrogenkomponente das Hauptproblem darstellt. Nur über ihre Reduktion ist zu gewährleisten, dass die Stimulation von Gerinnungsfaktoren und die erworbene APC-Resistenz als Hauptgründe für thromboembolische Ereignisse zurückgedrängt werden.

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Gutes Gestagen, böses Gestagen

Und in dieser Kaskade ist auch der Schlüssel zur Bedeutung der Progestine bei der Risikoprofilierung zu finden: das Risiko der Estrogenkomponente ist dosisabhängig, die Progestine modulieren den EE-Effekt durch Abschwächung oder Verstärkung. Aus dieser Antagonisierungskapazität erklärt sich die theoretische Überlegenheit von Levonorgestrel (und in der Folge auch anderer, moderner Proge­stine wie Dienogest und Nomegestrolacetat)[4,5] (Abb. 3). Eine Thrombose aufgrund kombinierter oraler Kontrazeptiva ist ebenso unerfreulich wie selten, auch wenn man in Anbetracht tendenziöser Berichterstattung einen anderen Eindruck bekommen könnte. Wie sinnvoll ist es, mit einem Wirkstoff zu arbeiten, der nichts zur eigentlichen Zielerreichung beiträgt, sondern vor allem Risiken mit sich bringt, nur weil die Patientin sich das wünscht? Schwer zu sagen. Sicher gibt es Patientinnen, die im entsprechenden Morbiditätsfall ohne Zögern den Hersteller wie den Verschreiber juristisch zu belangen suchen. Auch bei aller erfolgten – und hoffentlich ausreichend dokumentierten – Aufklärung. Schließlich braucht es einen Verantwortlichen, wenn das bessere Hautbild dann doch nicht mehr so wichtig war, wie das dafür zunächst bewusst in Kauf genommene Thromboserisiko. Frauenärztlicher Auftrag ist es daher immer, seriös aufzuklären, Risiken abzuwägen und am besten auszuschließen. Bei dieser Beratung kann durchaus auch das Thromboserisiko durch Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel unserer Patientinnen zur Sprache kommen. Denn Pille macht Verhütung. Und der Lebensstil macht die Thrombose. Schnittmengen nicht ausgeschlossen.

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