- Anzeige -
Kongress-Ticker

Viszeralmedizin 2021

Fit für die Operation

Angelika Ramm-Fischer, Dr. med. Christine Adderson-Kisser

23.12.2021

Fit für die Operation +++ NAFLD - die stille Volkskrankheit +++ COVID und Darmkrebsvorsorge +++ Zu wenig bariatrische Operationen +++ COVID - vor OP impfen +++ Exokrine Pankreasinsuffizienz: Zu selten erkannt, zu wenig therapiert +++ Volksleiden Reizdarmsyndrom: Multi-Target-Therapie mit Phytotherapeutika +++ Koloskopie: Vielversprechende Erkenntnisse aus aktuellen Studien

Fit für die Operation

Wenn sich multimorbide, gebrechliche Patienten einer Operation unterziehen müssen, besteht erfahrungsgemäß ein hohes Komplikationsrisiko. Dem lässt sich mit Prähabilitation entgegenwirken, betonte Prof. Dr. med. Natascha Nüssler (München-Neuperlach). Die Prähabilitation hat zum Ziel, die Körperfunktionen der Patienten vor einer Operation so zu optimieren, dass die Betroffenen große Operationen überstehen und sich rasch wieder erholen. Dazu ist ein interdisziplinäres Team mit einem ganzen Bündel an Maßnahmen erforderlich. Besonderes Augenmerk wird dabei auf den Ernährungszustand gelegt.


Zu beachten sei, dass auch übergewichtige Patienten mangelernährt sein können, so Nüssler. Vor allem die Eiweiß- und Vitaminreserven sollten präoperativ aufgefüllt werden. Diese Substitution betrifft auch die Eisenspeicher, denn  Ältere und besonders Krebspatienten sind oft anämisch. Insgesamt verbessere die Prähabilitation das Outcome, wobei die Kosten der Prähabilitation durch geringere Komplikationsraten und kürzere Krankenhausliegedauer mehr als aufgewogen werden, betonte Nüssler.

NAFLD - die stille Volkskrankheit

Etwa jeder dritte Bundesbürger weist eine nicht alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) auf. Durch die Fettablagerungen kommt es zur nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) – einer bereits fortgeschrittenen Form der NAFLD –, an der rund 4 % der Menschen hierzulande leiden, Tendenz steigend. Die NASH kann langfristig wiederum in eine  Zirrhose mit Leberversagen münden. Zudem steigt bei NASH  auch das Risiko für Leberkrebs, warnte Prof. Dr. med. Christian Trautwein (Aachen).


Die NAFLD zählt wie Diabetes zu den Wohlstandserkrankungen, beide sind miteinander verknüpft. So weisen 60 % der NAFLD-Patienten Diabetes mellitus Typ 2 auf und 70 % sind adipös, so Trautwein. Daher fordert die DGVS, dass die  NAFLD in das bestehende Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes und das geplante DMP Adipositas aufgenommen wird. Außerdem solle die NAFLD in das Präventionsgesetz integriert werden und eine Kostenübernahme für gewichtsreduzierende Maßnahmen, die bislang über den „Lifestyle“-Paragrafen 34 SGB V ausgeschlossen ist, ermöglicht werden.


Diese Forderung ist Teil eines Maßnahmenkatalogs im Positionspapier der DGVS. Ziel ist es, die  gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen für ein Präventionsprogramm zu NAFLD zu schaffen. Weil die NAFLD sich lange unbemerkt entwickelt, wird sie oft erst in einem späten Stadium erkannt, wenn bereits irreversible Schäden eingetreten sind. Für eine effektive Früherkennung sieht das Positionspapier die Einführung eines Diagnosepfads vor, mit dessen Hilfe NAFLD-Risikopatienten bereits in der hausärztlichen Praxis identifiziert werden können.


COVID und Darmkrebsvorsorge

Im Sommer 2020 stellten Gastroenterologen fest, dass die Zahl bösartiger Darmtumoren im Vergleich zur Vorpandemiezeit deutlich zugenommen hatte, berichtete Dr. med. Ulrich Rosien (Hamburg). Ursache: Wegen der COVID-Pandemie waren weniger Menschen zur Darmkrebsvorsorge gegangen. Dabei ist der Nutzen der Vorsorgekoloskopie belegt. In den ersten zehn Jahren nach Einführung der gesetzlichen Darmkrebsfrüherkennung sank die Darmkrebssterblichkeit bei Männern ab 55 Jahren um fast 21 %, bei Frauen sogar um mehr als 26 %.


Dieser Weg muss in den nächsten Jahren nicht nur fortgesetzt, sondern weiter intensiviert werden, forderte Rosien. Weltweit ist festzustellen, dass sich die Bugwelle der Entwicklung von Darmtumoren immer mehr in jüngere Lebensabschnitte verschiebt. Vor diesem Hintergrund wurde in Deutschland die Altersgrenze für die Vorsorgekoloskopie bei Männern bereits auf das 50. Lebensjahr gesenkt. Empfehlungen der amerikanischen Fachgesellschaft sehen die Altersgrenze mittlerweile bereits bei 45 Lebensjahren, ergänzte Rosien.


Zu wenig bariatrische Operationen

Mehr als acht Millionen Bundesbürger sind massiv übergewichtig, beklagte Prof. Dr. med. Wolf Otto Bechstein (Frankfurt am Main). Für die Prävention seien gesunde Ernährung und ausreichende Bewegung unersetzlich. Adipöse Menschen bedürfen hingegen einer effektiven Therapie. Dazu zählen Magenbypass- und Schlauchmagen-Operationen. Mit ihnen lässt sich innerhalb von zwei Jahren ein Gewichtsverlust von 25 bis 30 % erzielen. Dies führe wiederum zu einer langfristigen Reduktion der Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sogar zu niedrigeren Inzidenzen von Krebserkrankungen, so Bechstein.


Schätzungen besagen, dass eine Zunahme um 1 % bei bariatrisch-chirurgischen Eingriffen global zu einer potenziellen Zunahme von 5,1 bis 6,6 Millionen Lebensjahren führen würde. Allerdings bleibt Deutschland im internationalen Vergleich mit 8,8 Operationen pro 100 000 Einwohner im Jahr deutlich hinter seinen Nachbarn zurück (Belgien 107,2; Schweden 77,9; Frankreich 56,5). Andererseits müsse man sich klar machen, dass eine bariatrische OP eine lebenslange Nachbetreuung ­erfordert. Bestimmte Vitamine und Mineralstoffe müssen z. B. parenteral substituiert werden, da die Operierten diese aufgrund des fehlenden Magengewebes nicht ausreichend aufnehmen können.


COVID - vor OP impfen

Wenn sich Patienten kurz vor oder kurz nach einer Operation mit dem SARS-CoV-2-Erreger infizieren, steigen die postoperativen Komplikationsraten und die Sterblichkeit auf ein Vielfaches des Normalen, berichtete Prof. Dr. med. Natascha Nüssler (München-Neuperlach). Besonders für betagte Patienten wird ein chirurgischer Eingriff deutlich gefährlicher. Leider kann auch ein negativer präoperativer PCR-Test oder Antigen-Schnelltest eine gerade erfolgte COVID-Infektion nicht mit letzter Sicherheit ausschließen. Daher besteht selbst bei negativem Test für ungeimpfte Patienten immer noch ein Restrisiko.


Die Empfehlung lautet daher, bei ungeimpften Patienten planbare Operationen zu verschieben, bis zumindest eine erste Impfung erfolgt ist. Je komplexer und größer der operative Eingriff, desto dringender sei eine präoperative Impfung. Idealerweise sollte vor der Operation sogar eine komplette Immunisierung angestrebt werden.

Exokrine Pankreasinsuffizienz: Zu selten erkannt, zu wenig therapiert

Eine Funktionsstörung des exokrinen Pankreas (EPI) kann sich durch Schmerzen, Blähungen, Krämpfe und Stuhlunregelmäßigkeiten bemerkbar machen – Symptome, die oft fälschlicherweise zur Diagnose Reizdarm oder Reizmagen führen. Eine konsequente Diagnostik und Therapie sind hier der Schlüssel zum Behandlungserfolg.


Der Lipasemangel bei unbehandelter EPI führt ­­zu Maldigestion und Malabsorption von Fetten, wodurch die Sterblichkeit der Patienten signifikant ansteigt (Hazard Ratio [HR] 2,0; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,0–3,8) [1]. Bei zahlreichen Vorerkrankungen sollte an eine EPI gedacht werden. Zu den organischen zählen v. a. die chronische Pankreatitis und das Pankreaskarzinom, zu den funktionellen gehören Mukoviszidose, Zöliakie, Morbus Crohn und Voroperationen an Magen und Pankreas, wie eine Whipple-OP. Prof. Dr. med. Jonas Rosendahl (Halle, Saale) betonte, dass in Studien bei bis zu 100 % der gastrektomierten Patienten eine EPI nachweisbar war, bei Patienten mit duktalem Pankreas-Ca fände sich die EPI bei knapp der Hälfte der Patienten vor der OP und bei bis zu 100 % danach. Auch noch zu wenig bekannt: Bei etwa 40 % aller Diabetiker liegt eine EPI vor. Gerade bei GI-Symptomatik sollten diese Patienten daher konsequent einer Diagnostik zugeführt werden. Die Bestimmung der fäkalen Elastase (ELA-1) gilt hier als Standard (EPI bei < 200 μg/g), sie ist jedoch sehr sensitiv und fehleranfällig. Der 13C-Mixed-Triglycerid-Atemtest ist dagegen auch schon bei geringem Abfall der Pankreas-Sekretionskapazität sehr valide – wird aber noch viel zu wenig eingesetzt.


Therapie einfach und effizient

Neben allgemeinen Maßnahmen wie Alkoholabstinenz, Schmerzmedikation und spezielle Diäten kommt therapeutisch die Pankreasenzymersatz-Therapie (PERT) zum Einsatz. Die magensaftresistent überzogenen Kapseln enthalten das säurelabile Pankreatin in einer Partikelgröße von < 2 mm. Zu ­Beginn wird die Einnahme von 40 000 bis 50 000 Lipaseeinheiten (IE) über die Mahlzeit verteilt empfohlen. Bleibt der klinische Effekt aus, sollte die Dosis zunächst gesteigert werden. „Überdosierungen sind bei einer maximal empfohlenen Tagesdosis von 20 000 IE/kg/d kaum möglich“, so Prof. Dr. med. Martin A. Storr (Starnberg). Der klinische Erfolg der PERT zeigte sich in einer aktuellen Studie anhand einer signifikant geringeren Stuhlfrequenz und verbesserten Stuhlkonsistenz (p = 0,013), bei tendenzieller Besserung der abdominellen Symptomatik (Schmerzen, Blähungen) [2]. Auf das Überleben hat die PERT ebenfalls einen positiven Einfluss: Patienten mit EPI und PERT nach Pankreas-Ca-OP überlebten mit 12,6 Monaten signifikant länger als diejenigen ohne PERT mit 8,7 Monaten (p = 0,002) [3].


Auch bei morphologisch unauffälligem Pankreas kann schon eine EPI vorliegen – ein Therapieversuch mit PERT sollte daher bei klinischer Symptomatik großzügig erfolgen, nicht zuletzt in Anbetracht der Kosten-Nutzen-Relation, resümierten die Referenten einheitlich.


1) de la Iglesia-Garcia D et al., J Clin Gastroenterol 2017; 52: 1
2) Barkin JA et al., Pancreas 2021; 50: 176–182
3) de la Iglesia D et al., UEG Journal 2020; 8: 1115–1125

Industriesymposium „Das Pankreas im Blick – Gemeinsam für mehr Lebensqualität“ (Veranstalter: Nordmark Pharma GmbH)


Volksleiden Reizdarmsyndrom: Multi-Target-Therapie mit Phytotherapeutika

Die neue S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom (RDS) unterscheidet sich von den etablierten Rom-IV-Kriterien. Für die Diagnosestellung ist der Ausschluss anderer Pathologien gefordert; die Therapieempfehlungen basieren auf dem prädominanten Beschwerdebild und auch komplementäre und phytotherapeutische Ansätze wurden integriert.


Das RDS gilt als Spektrumerkrankung mit verschiedenen Subgruppen und hat gemäß Rom-IV-Kriterien eine Prävalenz von etwa 4 % – national und weltweit. In der 2021 publizierten deutschen Leitlinie fehlt bei den Diagnosekriterien erstmals der Bezug zum Stuhlgang, für die Diagnosestellung reichen nun chronische oder rezidivierende Darmbeschwerden (Blähungen, Schmerzen) über drei Monate und eine Verschlechterung der Lebensqualität bei gleichzeitigem Ausschluss einer zugrunde liegenden anderen Pathologie aus.


Als basistherapeutische Maßnahmen kommen dabei Beratung und Information, Stressreduktion, Stuhlregulierung und Ernährungsumstellung infrage. Für Letztere hat sich die Reduktion von FODMAP (Fermentable Oligo-Di- and Monosaccharide and Polyols) als wirkungsvoll gezeigt, so Prof. Dr. med. Martin Alexander Storr (Starnberg). Durch das Meiden bzw. Reduzieren bestimmter gasbildender und wasserbindender Lebensmittel (u. a. Weizen, Milch, Sorbitol) können Schmerzen und Blähungen verbessert werden. Speziellere Therapien umfassen eine psychosomatische Behandlung, aber auch die Gabe von Probiotika und Phytotherapeutika – mit dem Ziel, unter anderem das Darmmikrobiom günstig zu beeinflussen.


Evidenz für Phytotherapie-Effekte

Auch die in Studien nachgewiesenen positiven ­Effekte der Phytotherapeutika STW-5 und STW-5-II könnten auf eine Modulierung des Mikrobioms zurückzuführen sein, berichtete Prof. Dr. med. Hans-Dieter Allescher (Garmisch-Partenkirchen). Weitere Ansatzpunkte betreffen die Motilität, die mukosale Sekretion, die afferente Schmerzwahrnehmung sowie Entzündung und Permeabilität. Die Effekte erklären sich u. a. durch die Hemmung der NF-kβ- und STAT1-Signalwege sowie von Entzündungsmediatoren wie iNOS, aber auch durch die Wiederherstellung der tight junctions in der Darmschleimhaut, was zu einer geringeren Permeabilität führt.


Positive klinische Effekte konnten in einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten, doppelt verblindeten Studie mit 208 RDS-Patienten nachgewiesen werden: nach vierwöchiger Einnahme von STW-5 bzw. STW-5-II zeigten sich jeweils der abdominelle Summenscore aus acht RDS-spezifischen Symptomen wie auch der abdominelle Schmerzscore aus vier schmerzspezifischen Unterbauchsymptomen signifikant niedriger als unter Placebo (alle p < 0,001) [1]. Die Phytotherapie mit STW-5-II bietet daher einen evidenzbasierten Therapieansatz, der an mehreren Angriffspunkten ansetzt (Multi-Target). Während SWT-5 (Kombination aus neun Heilpflanzenextrakten mit Schwerpunkt im Bereich der Motilität) bei akuten Magen- und Darmbeschwerden eingesetzt wird, eignet sich SWT-5-II (Kombination aus sechs vorwiegend entzündungshemmenden und schleimhautschützenden Heilpflanzenextrakten) für die Langzeitbehandlung. „Eine Reduktion der Initialdosis ist nicht notwendig, das Präparat kann dauerhaft eingenommen werden“, schloss Allescher.

1) Madisch et al., Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 271–279
Industriesymposium „Volksleiden Reizdarm – Einflussfaktoren und Therapiemöglichkeiten“ (Veranstalter: Bayer Vital GmbH)


Koloskopie: Vielversprechende Erkenntnisse aus aktuellen Studien

Im Bereich der Koloskopie kommen viele neue Entwicklungen zum Tragen. Beispielsweise zeigt sich bei der Entfernung großer sessiler Läsionen die kalte Schlinge gegenüber der heißen mehr als ebenbürtig. Eine App erweist sich hingegen bei der Koloskopievorbereitung sowie der Adenomdetektionsrate von Vorteil.

Etwa ein Viertel aller Polypen werden in der Vorsorgekoloskopie übersehen. Künstliche-Intelligenz(KI)-Tools können hier eine Verbesserung der Adenomdetektionsrate (ADR) bewirken, so Prof. Dr. med. Arthur Schmidt (Freiburg). Er präsentierte dazu eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie mit 700 Patienten [1]. Mit digitaler Unterstützung wurden signifikant mehr Adenome entdeckt, die ADR lag bei 54,8 % vs. 40,4 % bei den Kontrollen (Relatives Risiko [RR] 1,30; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,14–1,45). Keine Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der Resektionsrate nicht neoplastischer Läsionen sowie der Rückzugszeit. Einziges Manko: der positive Effekt zeigte sich nur bei Polypen < 10 mm.

Weiter stellte Schmidt eine multizentrische prospektive Beobachtungsstudie mit 474 Patienten vor, in der der Einsatz der kalten und der heißen Schlinge (EMR) bei der Abtragung großer sessiler Läsionen ≥ 20 mm verglichen wurde [2]. Hinsichtlich des Erfolgs, der Resektionszeit sowie der Rezidivraten nach 6 und 18 Monaten zeigte sich die Kaltschlingentechnik der EMR nicht unterlegen, führte jedoch zu signifikant weniger intra- und postprozeduralen behandlungsbedürftigen Blutungen. Die Autoren schlussfolgerten daher, dass die Abtragung mittels Kaltschlinge der neue Standard werden könnte.

Wie zügig die koloskopische Abklärung bei unterer GI-Blutung erfolgen muss, untersuchte eine multizentrische, prospektive randomisierte kontrollierte Studie [3]. Es wurden 162 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hämatochezie entweder frühzeitig innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme oder aber elektiv innerhalb von 24 bis 72 Stunden koloskopiert. Der frühere Koloskopiezeitpunkt nahm dabei weder auf den Erfolg der Endoskopie noch auf das klinische Outcome Einfluss, die elektive Koloskopie reicht daher in der Regel beim stabilen Patienten wohl aus.

Digitale Anwendungen

Von den derzeit über 100 000 verfügbaren medizinischen Apps findet sich laut Dr. med. Benjamin Walter (Ulm) für den Bereich der Gastroenterologie lediglich eine App zur Unterstützung bei der Kolo-skopievorbereitung. Sie bietet Schritt-für-Schritt-­Anleitungen, Tipps und Tricks sowie Terminerinnerungen begleitend zu den abführenden Maßnahmen. In einer multizentrischen, randomisierten kontrollierten Studie mit 500 Patienten wiesen die App-Anwender eine signifikant höhere Darmsauberkeit und Compliance bei den Vorbereitungsmaßnahmen auf [4]. Auch bei der ADR war die App-Nutzung ­signifikant von Vorteil (35,8 % mit App vs. 26,7 % ohne App; p = 0,0324). In einer Metaanalyse wurden diese Ergebnisse bestätigt. Generell müsse in Bezug auf Datenschutz und Qualität von medizinischen Apps allerdings noch einiges getan werden, meinte Walter.

1) Repici A et al., Gastroenterology 2020; 159: 512–520
2) van Hattem WA et al., Gut 2021; 70: 1691–1697
3) Niikura R et al., Gastroenterology 2020; 158: 168–175
4) Walter et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2021; 19: 331–338.e5
Industriesymposium „Hot Topics 2.0 – Koloskopia 2021 Medizin von heute und morgen“ (Veranstalter: Norgine GmbH)

No items found.
Lesen Sie mehr und loggen Sie sich jetzt mit Ihrem DocCheck-Daten ein.
Der weitere Inhalt ist Fachkreisen vorbehalten. Bitte authentifizieren Sie sich mittels DocCheck.
- Anzeige -

Das könnte Sie auch interessieren

123-nicht-eingeloggt