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Allgemeinmedizin

Depression

Esketamin-Nasenspray bei schwerer oder behandlungsresistenter Depression

Dr. rer. nat. Christine Reinecke

3.9.2021

Etwa 20% der Patienten mit einer Major Depression erweisen sich als therapieresistent. Für diese Gruppe ist ein Esketamin-Nasenspray in Kombination mit einem Antidepressivum zugelassen. Beides reduzierte auch das Rückfallrisiko.

Depressionen zählen zu den häufigsten Erkrankungen. So liegt das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, national wie international, bei 16‒20%. Die 12-Monats-Prävalenz für eine Major Depression wird auf 6% geschätzt.
Ein Problem bei der Therapie ist das Nichtansprechen. Esketamin, ein Stereoisomer des Narkosemittels Ketamin, steht seit 1. März 2021 zur Verfügung und ist zugelassen bei therapieresistenter Major Depression in Kombination mit einem SSRI oder SNRI; und zwar bei Patienten, die in der aktuellen mittelgradigen bis schweren Episode auf mindestens zwei unterschiedliche antidepressive Therapien nicht angesprochen haben. In Kombination mit einem oralen Antidepressivum ist Esketamin auch bei einer mittelgradigen bis schweren Episode einer Major Depression zur Akutbehandlung depressiver Symptome zugelassen, die nach ärztlichem Ermessen einem psychiatrischen Notfall entsprechen. Die Wirkung wird vermutlich über einen Antagonismus auf den N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor (NMDAR) vermittelt, wodurch vorübergehend vermehrt Glutamat freigesetzt wird. Dadurch wird ein Neurotransmitter-Rezeptor stimuliert und in der Folge die Signalweiterleitung erhöht. Das beeinflusst die synaptischen Funktionen in den Hirnregionen, die für die Stimmungs- und Emotionsregulation zuständig sind.

Erhaltungstherapie vermindert Rückfälle

Rückfälle können durch regelmäßige Einnahme der Medikation verhindert werden. Wie eine grundlegende Studie zeigte, verzögerte die Fortdauer der Initialtherapie mit Esketamin-Nasenspray plus SOC (comprehensive standard of care, entsprechend einer oralen antidepressiven Therapie) bei behandlungsresistenten Patienten mit Remission oder Ansprechen auf den Wirkstoff einen Rückfall. Dieser war der Placebo-Behandlung in Kombination mit einem Antidepressivum klinisch deutlich überlegen. Der Studienverlauf: 297 Patienten hatten nach 16 Wochen Initialbehandlung mit Esketamin-Nasenspray (56 oder 84mg, einmal pro Woche über vier Wochen, dann individuell wöchentlich oder alle zwei Wochen) plus SOC (Duloxetin, Escitalopram, Sertralin, oder Venlafaxin mit verlangsamter Freisetzung) eine Remission oder ein Ansprechen erreicht. Dann wurden sie zur Weiterbehandlung in variabler Dauer mit Esketamin-Nasenspray plus Antidepressivum oder Placebo-Nasenspray mit Antidepressivum randomisiert. Ergebnis: Unter Esketamin plus antidepressiver Therapie nahm das Rückfallrisiko um 51% bei den Patienten mit stabiler Remission ab (Risikoquotient HR 0,49; 95%-KI 0,19‒0,84). Bei den Patienten, die auf die Initialtherapie ansprachen, wurde das Rückfallrisiko um 70% reduziert (HR 0,30; 95%-KI 0,16‒0,55), verglichen mit Placebo und einer antidepressiven Therapie. Die häufigsten Nebenwirkungen unter Esketamin waren vorübergehende Dysgeusie, Schwindel, Benommenheit, dissoziative Störung und Somnolenz (Inzidenz 20,4‒27%). Unter der Placebo-Kombination wurde eine Inzidenz von 7% berichtet. Nach Einschätzung der Autoren kann die Weiterführung der Therapie mit Esketamin-Nasenspray plus SOC die antidepressiven Wirkungen bei therapieresistenten Patienten in einem größeren Ausmaß erhalten als ein Antidepressivum alleine.

Daly EJ et al., JAMA Psychiatry 2019; 76(9): 893‒903, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.1189

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