Die Dermatologie gilt nach wie vor als Fach mit einem überproportional hohen Antibiotikaverbrauch. Vor diesem Hintergrund gewinnt das Konzept des Antimicrobial Stewardship (AMS) zunehmend an Bedeutung. Das Ziel ist eine rationale, leitliniengerechte und individualisierte Antibiotikatherapie. Dieser Beitrag gibt einen Überblick.
Antibiotika werden bei einer Vielzahl entzündlicher Dermatosen mit infektiöser oder parainfektiöser Genese eingesetzt, darunter bakterielle Haut- und Weichteilinfektionen (skin and soft tissue infections, SSTI), Acne vulgaris, Rosazea, Hidradenitis suppurativa sowie bei sexuell übertragbaren Infektionen (STI). Gleichzeitig ist die Dermatologie eines der Fachgebiete mit hohem ambulantem Antibiotikaverbrauch. Der unsachgemäße oder prolongierte Einsatz antimikrobieller Substanzen trägt wesentlich zur Selektion resistenter Erreger und zur Störung des kutanen Mikrobioms bei und gefährdet damit langfristig die Wirksamkeit dieser Substanzen [1].
Studien zur Verschreibungspraxis zeigen konsistent, dass dermatologische Praxen pro Kopf mehr orale Antibiotika verschreiben als jede andere Fachgruppe. Die Barbieri-Studie von 2019 gilt als die „Benchmark-Studie“, da sie die belastbarste Datenbasis (Großanalyse von Versicherungsdaten) bietet [2]. In Deutschland wird der Antibiotikaverbrauch primär durch das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) ausgewertet.
Die aktuelle WIdO-Analyse von 2025 zeigt, dass der ambulante Antibiotikaverbrauch nach dem „Pandemie-Tief“ wieder deutlich angestiegen ist und das Niveau von 2019 teilweise überschreitet (Abb. 1) [3]. Speziell für die Dermatologie in Deutschland lassen sich folgende aktuelle Datenpunkte festhalten.
Ein kritischer Punkt ist die häufige Verordnung von topischen Antibiotika bei Bagatellinfektionen oder Ekzemen.
In Deutschland folgen Dermatologen dem internationalen Trend: Sie sind nicht die Gruppe mit der höchsten Anzahl an Packungen (das sind Allgemeinmediziner und Pädiater), aber sie führen bei der Anzahl der Tagesdosen (DDD) pro behandelte Person.
Dermatologische Praxen verordnen überproportional häufig Tetrazykline (Doxycyclin, Minocyclin). In der ambulanten Versorgung entfallen etwa 10 –15 % aller Doxycyclin-Verordnungen auf die Fachgruppe der Dermatologen, obwohl diese nur einen Bruchteil der Gesamtzahl der niedergelassenen Ärzteschaft ausmacht. Ein kritischer Punkt in deutschen Praxen ist auch die im Vergleich zu den USA oder Skandinavien immer noch häufige Verordnung von topischen Antibiotika bei Bagatellinfektionen oder Ekzemen.
Antibiotic Stewardship
Antimicrobial Stewardship umfasst alle strukturierten Maßnahmen zur Optimierung der Verordnungspraxis antimikrobieller Substanzen mit dem Ziel, Therapieerfolge zu sichern, Nebenwirkungen zu minimieren und die Resistenzentwicklung zu begrenzen. Zentrale Elemente sind (Abb. 2) [1]:
Die rationale Antibiotikatherapie beginnt mit der präzisen Abgrenzung zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Dermatosen. Unspezifische Entzündungsmarker wie C-reaktives Protein oder Leukozytose allein rechtfertigen keine Antibiotikatherapie. Entscheidend sind strukturierte Anamnese, klinische Untersuchung, gezielte mikrobiologische Diagnostik bei schweren oder atypischen Verläufen sowie die Dokumentation einer infektiologischen Verdachtsdiagnose.
Insbesondere bei SSTI ist die Differenzierung zwischen kolonisierten Läsionen und invasiver Infektion essenziell, da oberflächliche Abstriche häufig nicht zwischen Kontamination und Infektion unterscheiden können [4].
Leitliniengerechte Antibiotikatherapie dermatologischer Indikationen
Die Mehrzahl unkomplizierter SSTI wird durch Staphylococcus aureus und β-hämolysierende Streptokokken verursacht. Leitlinien empfehlen eine kalkulierte Therapie mit schmalem Wirkspektrum, z. B. Aminopenicilline oder Cephalosporine der ersten Generation. Reserveantibiotika sollten schweren oder komplizierten Verläufen vorbehalten bleiben. Eine Therapiedauer von 5 bis 7 Tagen ist in der Regel ausreichend. Prolongierte Behandlungen zeigen keinen Zusatznutzen, erhöhen jedoch das Risiko für Resistenzselektion und Nebenwirkungen [1].
Systemische Antibiotika (v. a. Tetrazykline) stellen bei mittelschwerer bis schwerer inflammatorischer Akne eine effektive Therapieoption dar. Internationale Leitlinien empfehlen die Kombination mit topischen Retinoiden und/oder Benzoylperoxid, Begrenzung der Therapiedauer auf maximal 3–4 Monate sowie die Vermeidung von Monotherapien [5]. Langfristige Antibiotikagaben fördern die Selektion resistenter Cutibacterium-acnes-Stämme und verändern nachhaltig das Haut- und Darmmikrobiom.
Langfristige Antibiotikagaben verändern nachhaltig das Haut- und Darmmikrobiom.
Bei papulopustulöser Rosazea werden niedrig dosierte Tetrazykline primär aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung eingesetzt. Subantimikrobielle Dosierungen (z. B. Doxycyclin 40 mg) reduzieren den Selektionsdruck auf das Mikrobiom und gelten als bevorzugte Strategie [6].
Bei der Hidradenitis suppurativa werden Antibiotika häufig in Kombinationstherapien (z. B. Clindamycin/Rifampicin) eingesetzt. Auch hier gilt die Begrenzung der Therapiedauer sowie die frühzeitige Evaluation alternativer antiinflammatorischer oder immunmodulatorischer Therapieansätze als zentrales AMS-Prinzip [1].
Die Antibiotikatherapie bakterieller STI erfordert eine evidenzbasierte Auswahl der Wirkstoffe unter Berücksichtigung aktueller Resistenztrends. Penicillin ist weiterhin Mittel der ersten Wahl bei Syphilis, während Chlamydia trachomatis primär mit Doxycyclin behandelt wird. Die Therapie der Gonorrhö wird zunehmend durch Cephalosporin- und Makrolidresistenzen erschwert und erfordert eine konsequente Surveillance [7].
In der Dermatochirurgie ist eine perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei definierten Risikokonstellationen indiziert. Kriterien sind Wundklasse, Kontaminationsgrad, Lokalisation und patientenindividuelle Risikofaktoren. Die Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie empfiehlt eine Einmaldosis 30–60 min präoperativ; Mehrfachgaben oder postoperative Therapien sind nicht empfohlen [2].
Resistenzentwicklung mit dermatologischer Relevanz
Die globale Zunahme multiresistenter Erreger stellt eine der größten Herausforderungen der modernen Medizin dar. Im Jahr 2019 waren weltweit etwa 1,3 Mio. Todesfälle direkt auf Infektionen mit resistenten Bakterien zurückzuführen [1]. In der Dermatologie relevant sind insbesondere:
Mechanismen der Resistenzentwicklung umfassen enzymatische Inaktivierung (z. B. β-Laktamasen), Veränderung der Zielstrukturen (z. B. Ribosomenmodifikation), Effluxpumpen sowie Biofilmbildung bei chronischen Wunden. Der häufige und unsachgemäße Einsatz von Antibiotika in der ambulanten Dermatologie trägt wesentlich zur Selektion dieser Resistenzen bei [1].
Kommensale Mikroorganismen wie Staphylococcus epidermidis oder Corynebakterien tragen zur Aufrechterhaltung der Hautbarriere, zur Immunmodulation und zur Kolonisationsresistenz gegenüber pathogenen Erregern bei. Systemische und topische Antibiotika können dieses Gleichgewicht nachhaltig stören und durch Reduktion der mikrobiellen Diversität und Selektion resistenter Stämme opportunistische Pathogene fördern.
Studien zeigen, dass selbst kurzfristige systemische Antibiotikatherapien zu persistierenden Veränderungen des Haut- und Darmmikrobioms führen können. Diese Dysbiosen werden mit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen, entzündliche Dermatosen und möglicherweise auch immunologische Dysregulationen in Verbindung gebracht. Insbesondere bei Akne-Erkrankten wurden unter Langzeit-Tetrazyklintherapie vermehrt resistente Cutibacterium-acnes-Stämme sowie eine Verschiebung der bakteriellen Zusammensetzung nachgewiesen, was mit Therapieversagen und Rezidiven assoziiert sein kann.
Die rationale Antibiotikatherapie in der Dermatologie erfordert eine konsequente Orientierung an den Prinzipien des Antibiotic Stewardship, eine leitliniengerechte Indikationsstellung und eine kontinuierliche Reevaluation der Therapie. Der zunehmende Resistenzdruck und die wachsende Erkenntnis über die Bedeutung des kutanen Mikrobioms machen einen Paradigmenwechsel erforderlich: weg von langfristigen, empirischen Antibiotikastrategien hin zu individualisierten, zeitlich begrenzten und mikrobiomschonenden Therapieansätzen.
