Adenomyose ist eine gutartige Erkrankung des Uterus, die im klinischen Alltag in vielen Fällen erst am Operationspräparat nach Hysterektomie vom Pathologen diagnostiziert und somit unterschätzt wird. Verschiedene Autoren beschreiben eine Rate von mehr als 30 % Adenomyose in Präparaten nach Hysterektomie aus verschiedenen Indikationen.1 Unklar ist aktuell allerdings die alters­bezogene Inzidenz der Adenomyose, insbesondere in der Gruppe der jungen Patientinnen vor dem 30. Lebensjahr. Dabei verursacht Adenomyose häufig die typischen Symptome Dysmenorrhoe und Blutungsstörungen[1] und kann zu einer Verminderung der Fertilität führen.[2,3] Verschiedene Autoren konnten beispielsweise eine Reduzierung der Schwangerschaftsraten nach IVF bei Patientinnen mit Adenomyose zeigen.[4,5] Die Adenomyose kann sowohl im Rahmen einer komplexen peritonealen und retroperitonealen Endo­metriose als auch isoliert auftreten. Liegt eine tief-infiltrierende Endometriose vor, so findet sich bei etwa 48 % der Patientinnen auch eine Adenomyose.[6] Die Diagnose der Erkrankung ist schwierig. Dennoch sollte die Möglichkeit einer Adenomyose vor medikamentöser oder chirurgischer Behandlung berücksichtigt werden, um entsprechende individuelle Therapiekonzepte zu erstellen.[7]

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Abb. 1: Subendometriale zystische Adenomyose. Ultraschallaufnahme (links) und hysteroresektoskopische Resektion des betroffenen Bezirks (rechts).

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Diagnostik

In vielen Fällen führt die Erhebung der klinischen Symptome im Rahmen der Anamnese bereits zu ­einem Verdacht auf Adenomyose.[8] Nur etwa 4,5 % der prämenopausalen Patientinnen mit Adenomyose haben keine Symptome. Die gynäkologische Untersuchung in Kombination mit einer transvaginalen 2D-Ultraschalluntersuchung kann diesen Verdacht anhand der typischen Ultraschallzeichen der Adenomyose erhärten[9]: heterogenes Myometrium, hyper­echogene oder hypoechogene lineare Striae des Myometriums, echoleere myometrane Zysten, sub­endometriale Mikrozysten, Asymmetrie, vergrößerter Uterus, Fragezeichenphänomen, hyperecho­gene Spots des Myometriums und eine erweiterte endometriale-myometriale Junktionalzone.[10] Die jewei­lige Wertigkeit ist allerdings noch unklar. Insgesamt kann je nach Studie mittels 2D-Sono eine Sensitivität von bis zu 92 % und eine Spezifität bis zu 97,5 % erzielt werden. Die Darstellung der Junktionalzone betreffend scheint die 3D-Technik überlegen zu sein. Als Grenze gilt hierbei ein Messwert > 8 mm. Zusätzlich kann die Dopplersonografie und Magnetresonanz­tomografie zur Differenzierung der Adenomyose insbesondere von Leiomyomen angewendet ­werden. Adenomyosen zeigen eine zentrale Vaskularisierung, während Leiomyome eher ein peripheres Durchblutungsmuster aufweisen. In der MRT zeigen sich die typischen Befunde einer fokalen oder diffusen Verbreiterung der Junktionalzone (Grenzwert hier > 12 mm), myometrane Areale geringer Signalintensität und Spots mit hoher Signalintensität in der T2-Wichtung. Eine zuverlässige Diagnose der Adenomyose kann also meist mittels einer Kombination aus Anamnese, Symptomatik, gynäkologischer Untersuchung und trans­vagi­nalem Ultraschall erhoben werden.[11] Zusätzlich können gezielte hysteroskopische Biopsien aus submukösen Läsionen gewonnen werden.

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Abb. 2: Subendometriale und myometrane lineare Striae.

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Therapie

Die Therapie der Adenomyose ist abhängig vom Lebensalter der Patientin und der individuellen ­Familienplanung. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch stehen operative und nicht-operative ­Verfahren zur Verfügung. Die laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) ist eine einfache und sichere minimalinvasive Methode, mit der die Symptome der Adenomyose zuverlässig behandelt werden können. Eine eventuelle peritoneale Endometriose oder tief-infiltrierende Endometriose als zusätzliche Schmerzursache sollte allerdings entsprechend mitbehandelt werden. Bei retrozervikaler tief-infiltrierender Endometriose ist die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) im Sinne der kompletten Sanierung zu empfehlen. Um die Dissemination von Adenomyosezellen im Abdomen zu vermeiden, kann im Rahmen der LASH eine In-bag-morcellation verwendet werden.[12] Die organerhaltenden chirurgischen Techniken, die in der Regel bei Kinderwunschpatientinnen Anwendung finden, führen ebenfalls zu einer deutlichen Reduktion der Symptomatik. Als nicht-operative Option stehen verschiedene suppressive Hormontherapien mit unterschiedlich guter Wirksamkeit zur Verfügung. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass nicht alle Präparate für die Therapie der Adenomyose zugelassen sind. Verschiedene Untersuchungen zeigen eine deutliche Verbesserung der Symptomatik durch die Einlage einer Levonorgestrelspirale.[13] Im Idealfall kann so eine gezielte Therapie für fünf Jahre erfolgen. Die Indikation kann hierbei auch die adenomyose­bedingte Hypermenorrhoe sein. Je nach Kranken­kasse werden die Kosten für die Spirale zur  Adenomyosetherapie bei entsprechender Anfrage übernommen. Neuere Spiralen mit geringerer Größe und Hormon­dosis müssen auf ihre Wirksamkeit bei symptomatischer Adenomyose erst noch untersucht werden, stellen aber möglicherweise zukünftig eine gute Alternative dar, insbesondere bei jungen Nullipara. Dienogest ist das Hormon der Wahl in der Behandlung der peritonealen Endometriose und scheint ebenfalls einen positiven Effekt auf die Symptomatik der Adenomyose zu haben. Allerdings kann die Anwendung bei Adenomyose zu irregulären, mitunter sehr starken, uterinen Blutungen führen.[14] Dies ist als Hinweis der entsprechenden Fachinformation zu entnehmen. Die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva und GnRH-Analoga ist zugelassen und kann zu einer Regression der Adenomyose und einer damit verbundenen Reduktion der Symptome führen.[15] Bei Kinderwunschpatientinnen scheint sich durch die zeitlich begrenzte Therapie mit einem Analogon ein Zeitfenster mit verbesserten uterinen Bedingungen zu öffnen. Eine dauerhafte GnRH-Therapie erfordert initial oder spätestens nach sechs Monaten eine Add-back-Estrogenisierung zur Vermeidung von Nebenwirkungen durch Estrogenmangel. Für die Anwendung von Aromataseinhibitoren, selektiven Estrogen­rezeptormodulatoren und selektiven Progesteronrezeptormodulatoren fehlen bei Patientinnen mit Adenomyose entsprechende Daten und somit auch Zulassungen.

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Adenomyose und Kinderwunsch

Bei Adenomyosepatientinnen mit Kinderwunsch ist die Therapie deutlich schwieriger und wenig evidenzbasiert. Einzelne kleinere Untersuchungen zeigen jedoch einen positiven Effekt der medikamentösen und chirurgischen Adenomyosetherapie auf die Schwangerschafts- und Geburtsrate nach IVF.[16] Aktuell scheint eine Therapie mit einem GnRH-Analogon für 3–6 Monate im Sinne einer Down-Regulation vor geplanter assistierter Reproduktion empfehlenswert.[17] Die Ergebnisse nach chirurgischer Resektion von Adenomyose bei Kinderwunsch sind sehr unterschiedlich und abhängig von der verwendeten Technik.[3] Fokale Adenomyome können sowohl hysteroskopisch[18] als auch laparoskopisch reseziert werden[19] und diffuse Adenomyose kann im Sinne einer Zytoreduktion mit anschließender Rekonstruktion des Uterus therapiert werden.[20] Derartige komplexe Engriffe sollten allerdings nur in darauf spezialisierten Endometriosezentren er­folgen und individuell mit den Patientinnen geplant werden. Bei kombinierter Adenomyose und ausgedehnter tief-infiltrierender Endometriose und Kinderwunsch stellt sich die Frage, inwieweit die Patientinnen von einer radikalen Resektion der tief-­infiltrierenden Endometriose profitieren, wenn doch letztlich die vorhandene Adenomyose die Wahrscheinlichkeit einer Gravidität reduziert. Auch hier müssen individuelle Entscheidungen je nach Befund getroffen werden.[21] Das Alter der Patientin zum Zeitpunkt der operativen Therapie spielt bei Kinderwunsch­pa­ti­entinnen eine entscheidende Rolle. Patientinnen < 39 jahren="" profitieren="" deutlich="" besser="" als="" frauen=""> 40 Jahre.[22]</ 39>

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Ausblick

Zukünftig sollte die Differenzialdiagnose Adenomyose im Rahmen der Diagnostik, insbesondere bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe und Blutungsstörungen oder bei jungen Patientinnen mit unklarer Infertilität, häufiger berücksichtigt werden. Auch bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen durch peritoneale oder tief-infiltrierende Endometriose sollte eine mögliche zusätzliche Adenomyose Teil des therapeutischen Gesamtkonzeptes sein. Die sorgfältige transvaginale Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter ist hierfür eine zwingende Voraussetzung, auch im Rahmen der Vorsorge­unter­suchungen. In kontrollierten Studien müssen in den kommenden Jahren die Effekte der medikamentösen und chirurgischen Therapieansätze systematisch untersucht werden, um gerade den Patientinnen mit Adenomyose und Kinderwunsch eine evidenzbasierte Behandlung anbieten zu können.

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