Als Ulcus cruris wird jegliches Geschwür am Unterschenkel bezeichnet, ungeachtet seiner Genese. Über 90 % der Ulzera am Unterschenkel sind durch eine chronische Veneninsuffizienz verursacht, eine arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) liegt ca. 5 % der Fälle zugrunde. In der Bundesrepublik leiden etwa 2,5 Millionen Menschen an einem venösen Ulkus.

Vor Beginn der Therapie eines Ulcus cruris ist dessen Ursache differenzialdiagnostisch abzuklären. Aus der Ursachenvielfalt (chronische Veneninsuffizienz, pAVK, Diabetes mellitus, Lymphödem, Hypertonie, Vaskulitiden, Neoplasien, Sklerodermie, Dermatitis, Leukämien, Infektionen, immunologische Erkrankungen) ergibt sich die Notwendigkeit der gesamten Palette diagnostischer Leistungen zur Abklärung des Ulcus cruris. Bei der Stammvarikosis als Hauptursache eines Ulcus cruris handelt es sich um eine Klappeninsuffizienz der Vena saphena magna. Diese führt zu einem Reflux, der im Stehen bis zu dem Punkt nachweisbar ist, an dem sich die erste  wieder funktionstüchtige Venenklappe findet, auch „distaler Insuffizienzpunkt“ genannt. Je nachdem, in welcher Höhe sich dieser Punkt befindet, wird die Stammvarikosis nach Hach in 4 Stadien eingeteilt.

Die venösen Unterschenkelgeschwüre können trotz einheitlicher Ursache (chronische Veneninsuffizienz) in unterschiedlichsten Formen auftreten, wie in der Einteilung nach Wienert dargestellt. Ungeachtet der Entstehung eines Ulkus handelt es sich in jedem Fall um eine chronische Wunde.

Der Fall
Stammvarikosis mit Ulzerationen

Herr P., ein 61-jähriger, adipöser (176 cm; 88 kg) Patient, stellt sich mit mehreren unterschiedlich großen Ulzerationen an beiden Unterschenkeln vor. Er habe diese schon seit mindestens 2 Jahren. Von Beruf ist er Verwaltungsangestellter in vorwiegend sitzender Tätigkeit. Er ist verheiratet und hat 2 erwachsene Kinder. Bis auf seine Hypertonie sei er eigentlich immer gesund gewesen, habe keinerlei Operationen oder Unfälle gehabt.

An Medikamenten nehme er lediglich ein Blutdruckmittel ein (Ramipril 2 × 5 mg). Vor 2 Jahren habe er eine heftige Pneumonie gehabt, sonst sei ihm nichts erinnerlich. Allergien werden verneint, er ist Nichtraucher und trinke 1–2 Gläser Wein pro Tag, gelegentlich ein Bier. Verdauung und Miktion seien unauffällig. Er treibe keinerlei Sport (lediglich ausgedehnte Spaziergänge am Wochenende). Anamnestisch ist weiterhin zu erfahren, dass „Krampfadern“ bei beiden Eltern wie auch den Geschwistern bekannt sind. Die Mutter litt jahrelang an „offenen Beinen“. Dies sei auch der Grund für den Patienten, sich zur Behandlung vorzustellen.

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Die Untersuchung

Es wird eine Untersuchung des Hautorgans und der Gefäße durchgeführt. Dabei zeigt sich eine axilläre ­Mykose bei ansonsten unauffälligem Hautstatus. Es folgen im Weiteren eine Abstrichentnahme und die mikroskopische Nativuntersuchung. An beiden Unterschenkeln findet sich eine ausgeprägte Varikosis. Hier wird die duplexsonografische Untersuchung angeschlossen.

Zur Ursachenabklärung wird Blut für die Labordiagnostik entnommen. Anhand von Anamnese, klinischer Beurteilung und direktionaler duplexsonografischer Untersuchung sowie der Lichtreflexionsrheografie lässt sich als Ursache der Ulzera eine chronische Veneninsuffizienz (Stadium Hach III) diagnostizieren.

Insgesamt finden sich bei dem Patienten 6 Wunden: 3 kleinere und 2 große Ulzerationen am rechten Bein sowie ein ausgeprägtes Ulkus am linken Bein.

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Die Therapie

Mit dem Patienten werden die Diagnose der Stammvarikosis und die therapeutischen Konsequenzen ausführlich erörtert. Die Notwendigkeit der Wundversorgung und der konsequent durchzuführenden Kompressionstherapie werden besprochen. Die Anwendung des neuartigen Verfahrens der Kaltplasmatherapie wird vorgeschlagen. Laut S2k-Leitlinie sind 2–3 Kaltplasmabehandlungen pro Woche empfohlen, gefolgt von einer 2- bis 3-wöchigen Therapiepause. Bei stark nekrotischen/entzündeten Wunden wird sie zunächst begleitend zum Wunddebridement und einer lokalen oder systemischen Therapie angewendet. Nach Abheilung der Ulzerationen plant der Patient eine operative Sanierung. Zum Abschluss der Konsultation wird an beiden Unterschenkeln ein Kompressionsverband angelegt.

Das weitere Vorgehen

Es werden ein Termin für die Besprechung der Laboruntersuchungen sowie weitere Folgetermine zur Wundversorgung vereinbart. Für eine effektive Therapie chronischer Wunden stehen zahlreiche Methoden zur Verfügung, die optimalerweise in unterschiedlichem Ausmaß auch gemeinsam zur Anwendung kommen. Die Kaltplasmatherapie ist  dabei ein aktuell neues Verfahren.

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Kaltplasmabehandlung

Die Kaltplasmabehandlung ist ein innovatives und wirksames Verfahren bei chronischen Wunden. Sie fördert den Wundheilungsprozess und kann den Wundverschluss von langwierigen chronischen Wunden herbeiführen.

Kaltes atmosphärisches Plasma ist ein teilweise ionisiertes Gas, das eine Temperatur von < 40 °C besitzt und somit hervorragend auf menschlichem Gewebe eingesetzt werden kann. Für diese Behandlungsform gibt es allerdings noch keine gültigen Gebührenordnungspositionen. Die Kosten pro Behandlung (der Behandlungsaufsatz pro Sitzung kostet 15,00 Euro) belaufen sich auf etwa 65,00 Euro. Die Untersuchungsleistungen, Befundkontrollen und Verbände werden nach GOÄ abgerechnet, und die Kosten dafür werden von den jeweiligen Krankenkassen übernommen.