Das postthrombotische Syndrom stellt eine Langzeitfolge der Thrombophlebitis dar, die bereits Monate bis Jahre zurückliegen kann. Bei Diagnostik und Therapie bestehen je nach Aufwand und apparativen Möglichkeiten verschiedene Optionen der Abrechnung nach GOÄ.
Bei einer tiefen Venenthrombose kommt es zu einer entzündlichen Reaktion der Gefäßwände, wodurch auch die Venenklappen geschädigt werden, was zu einem ständigen Blutstau in der Vene führt. Dadurch steigt der Druck in der Vene, diese weitet sich und narbige Veränderungen entstehen, die dazu führen, dass die Venenklappen nicht mehr vollkommen schließen. In der Folge kommt es zu einem chronischen Blutstau im betroffenen Bein mit Schwere- oder Spannungsgefühlen sowie Schwellungen und Schmerzen. Bei längerem Krankheitsverlauf kommt es zur Ablagerung von Eisenpigment (Hämosiderose), die verantwortlich für die Braunfärbung der Haut am Unterschenkel ist.
Der Vorgang führt insgesamt zu einer chronischen Unterversorgung der Haut mit arteriellem Blut, wodurch strukturelle Hautschädigungen und im weiteren Verlauf die gefürchteten Unterschenkelgeschwüre (Ulcus cruris venosum) entstehen. Auch juckende Ekzeme und kutane Entzündungen sind nicht selten. Die Einteilung erfolgt in 4 Stadien, die von Ödemen über sklerotische Gewebsveränderungen bis hin zu teils ausgeprägten, mitunter zirkulären Ulzerationen reichen.
Anamnese und Diagnostik
Zunächst gibt die Anamnese Hinweise auf das Vorliegen eines postthrombotischen Syndroms (PTS) – denn dafür muss sich im Vorfeld eine Thrombose ereignet haben. Diese kann durchaus mehrere Jahre zurückliegen und führt zur Schwellung der betroffenen Extremität, zu Spannungen und Schmerzen. In der Folge zeigen sich Hautveränderungen, auf deren Boden sich Ulcera cruris entwickeln können. Es folgt die körperliche Untersuchung, die deutliche Hinweise auf ein postthrombotisches Syndrom gibt. Der Schweregrad des postthrombotischen Syndroms hängt von der Ausdehnung der initialen Thrombose ab sowie von zusätzlichen Faktoren (z. B. langes Stehen im Beruf, weibliches Geschlecht, Adipositas).
Zur Objektivierung des Schweregrades dient der Villalta-Score, der durch Addieren aller Einzel-Punktwerte gebildet wird (Tab.). Bei einem Score von 0–4 liegt kein PTS vor, bei 5–9 ein mildes und bei 10–14 ein moderates PTS. Ein schweres PTS besteht bei einem Score > 14 oder bei bereits bestehendem Ulcus cruris. Diagnosesicherheit erhält man letztendlich durch die Duplexsonografie.
Die Therapie
Das postthrombotische Syndrom als solches ist nicht heilbar. Deshalb stehen die Symptomlinderung und die Verhinderung des Fortschreitens der Erkrankung im Vordergrund der Therapie. Diesbezüglich kommt der konsequenten Kompressionstherapie eine zentrale Bedeutung zu. Zudem ist die aktive und regelmäßige Bewegung des betroffenen Beins wichtig, die durch Krankengymnastik ergänzt werden kann. Die operative Therapie ist die ultima ratio, wenn die konservativen Maßnahmen ohne Erfolg bleiben.
Der Fall
Die späten Folgen der Thrombose
Der 58-jährige Patient stellt sich mit „schweren Beinen“ vor. Diese habe er, verbunden mit mehr oder weniger starken Schmerzen, schon seit etwa 2 Jahren. Jetzt hätten die Schmerzen zugenommen und er habe zusätzlich eine dunkle Hautverfärbung an den Unterschenkeln beobachtet, weshalb er sich nun dermatologisch vorstelle. Von Beruf sei er Beamter in der städtischen Verwaltung und somit durchweg sitzend tätig. Die genauere Anamnese ergibt, dass der Patient schon Beinschmerzen gehabt hatte, bevor die Beine angeschwollen waren. Es dürfte sich seinerzeit um eine Thrombose gehandelt haben, in deren Folge es nun zu einem postthrombotischen Syndrom gekommen ist. Diese Situation ist recht häufig: Die ursächlichen Thrombosen verlaufen unerkannt bzw. werden von den Betroffenen bagatellisiert. Erst nach Jahren treten dann die typischen Symptome für das postthrombotische Syndrom auf.
In der klinischen Untersuchung zeigt sich an beiden Unterschenkeln eine deutliche sklerotische Gewebsveränderung der Haut und des Unterhautgewebes. Die Durchführung des Villalta-Scores ergibt einen Score von 13 und bestätigt das Vorliegen eines moderaten postthrombotischen Syndroms. Es wird zudem eine periphere Venendruckmessung durchgeführt und ein EKG abgeleitet. Für die Laboruntersuchung wird eine Blutentnahme vorgenommen.
Das Untersuchungsergebnis wird dem Patienten mitgeteilt und nach Erörterung der Therapiemöglichkeiten werden Kompressionsstrümpfe zur konsequenten Kompressionstherapie verordnet. Zudem wird der Patient darüber informiert, dass ein regelmäßiges aktives Lauftraining wichtig für die Aktivierung der Muskelpumpe sei, um den venösen Rückfluss zu fördern. Die Erörterung des Krankheitsbildes sowie der notwendigen begleitenden Maßnahmen dauert insgesamt 25 Minuten.
Die Abrechnung
Der Patient ist privat krankenversichert, sodass die Abrechnung nach GOÄ durchzuführen ist. Der Ganzkörperstatus wird mit der GO-Nr. 8 berechnet, das EKG mit der GO-Nr. 651 und für die periphere Venendruckmessung kann die GO-Nr. 643 berechnet werden. Steht ein direktionales Ultraschall-Doppler-Gerät zur Verfügung, kann anstatt der Gebühr nach GO-Nr. 643 die Untersuchung der Strömungsverhältnisse der Venen mit der Gebühr nach GO-Nr. 644 berechnet werden. Werden die Kompressionsstrümpfe in der Praxis angelegt, so ist hierfür die GO-Nr. 204 zu berechnen. Die Blutentnahme zur Laborbestimmung wird mit der GO-Nr. 250 berechnet. Für die Erörterung des Krankheitsbildes mit einer Dauer von mindestens 20 Minuten, ist die GO-Nr. 34 zusätzlich abzurechnen.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
