Die Verantwortung für Kontrazeption liegt bis heute überwiegend bei Frauen. Aber muss das so bleiben? Ein aktueller Beitrag im Bundesgesundheitsblatt ging dieser Frage nach und erklärt den Stand der Dinge bei verschiedenen kontrazeptionellen Optionen für den Mann [1].
Für Männer stehen heute zur Kontrazeption realistisch nur Kondom und Vasektomie zur Verfügung. Damit besteht eine deutliche Versorgungslücke, denn Befragungen zeigen sowohl eine relevante Bereitschaft von Männern zur Anwendung neuer Methoden als auch ein grundsätzliches Vertrauen vieler Frauen in die korrekte Anwendung durch ihre Partner [2,3].
Wirkprinzip
Das biologische Ziel ist die reversible Suppression der Spermatogenese (Abb.). Diese wird durch die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse gesteuert: Gonadotropin-Releasing-Hormon stimuliert die hypophysäre Ausschüttung von luteinisierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem Hormon (FSH). LH aktiviert die Leydig-Zellen zur Testosteronproduktion, FSH unterstützt über Sertoli-Zellen die Keimzellreifung. Für die Spermatogenese ist besonders die sehr hohe intratestikuläre Testosteronkonzentration essenziell. Wird LH/FSH supprimiert, fällt die intratestikuläre Androgenwirkung ab; die Spermienproduktion sinkt bis zur schweren Oligozoospermie oder Azoospermie [1,4].
Exogenes Testosteron erfüllt dabei 2 Funktionen: Es erhält die systemische Androgenität und hemmt über negative Rückkopplung die Gonadotropinsekretion. Testosteron allein reicht jedoch nicht bei allen Männern aus, weshalb meist ein Gestagen ergänzt wird. Gestagene verstärken die zentrale Suppression von LH und FSH und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, kontrazeptiv relevante Spermienwerte zu erreichen. Die klinische Zielgröße liegt typischerweise bei einer Spermienkonzentration < 1 Mio./ml oder bei Azoospermie [4,5].
Pharmakologisch ist die Qualität des Androgens entscheidend. Natürliches Testosteron wird zu Dihydrotestosteron und Estradiol metabolisiert; beide Metaboliten sind für Sexualfunktion, Knochenstoffwechsel, Prostata, Haut und psychisches Wohlbefinden relevant. Ein geeignetes Präparat sollte daher eine physiologische Androgenwirkung abbilden, ohne dauerhaft supraphysiologische Spiegel zu erzeugen [1]. Da unverändertes orales Testosteron durch den First-Pass-Metabolismus limitiert ist, wurden vor allem intramuskuläre Depotpräparate, transdermale Gele und neue orale Steroide entwickelt.
Evidenz injizierbarer Kombinationen
Frühe klinische Studien zeigten die Machbarkeit der hormonellen Fertilitätssuppression. In Phase-II-Studien wurden Testosteronester mit Gestagenen kombiniert, etwa Testosteronundecanoat mit Etonogestrel oder Etonogestrelimplantate mit injizierbarem Testosteron [6,7]. Diese Regime führten bei vielen Teilnehmern zu einer ausgeprägten Suppression der Spermatogenese, belegten aber zugleich interindividuelle Unterschiede in Geschwindigkeit und Tiefe der Antwort.
Eine große chinesische Studie mit Testosteronundecanoat als Monotherapie erreichte bei mehr als 1 000 Paaren eine hohe kontrazeptive Wirksamkeit mit einem Pearl-Index von 1,1 [8]. Diese Daten zeigen, dass eine Androgenmonotherapie prinzipiell funktionieren kann. Für europäische Populationen erwiesen sich jedoch Kombinationen aus Testosteron und Gestagen meist als zuverlässiger [4,9].
Besondere Bedeutung hat die internationale WHO/CONRAD-Studie mit intramuskulärem Testosteronundecanoat und Norethisteron-Enantat alle 8 Wochen. Nach einer Suppressionsphase folgte eine Wirksamkeitsphase, in der Paare die Methode als alleinige Kontrazeption verwendeten. Die kontrazeptive Effektivität war hoch und lag im Bereich etablierter weiblicher hormoneller Verfahren. Die Studie wurde dennoch vorzeitig beendet, weil bei einem Teil der Teilnehmer Nebenwirkungen auftraten, darunter Akne, depressive Verstimmung, Libidoveränderungen, Nachtschweiß und Gewichtszunahme [10]. Für Norethisteron-Enantat wurden zudem proinflammatorische und antiandrogene Effekte diskutiert, die zur Verträglichkeitsproblematik beitragen könnten [11].
Diese Ergebnisse markieren den zentralen Zielkonflikt: Ein Kontrazeptivum für gesunde Männer muss eine sehr niedrige Schwangerschaftsrate erreichen, darf Sexualfunktion und Wohlbefinden nicht beeinträchtigen und muss bei Langzeitanwendung sicher sein. Gleichzeitig sollte die Bewertung nicht mit anderen Maßstäben erfolgen als bei weiblichen hormonellen Methoden, deren Nebenwirkungen seit Jahrzehnten akzeptiert, aber zunehmend kritisch diskutiert werden.
Reversibilität
Die Reversibilität ist das entscheidende Sicherheitskriterium. Eine integrierte Analyse von mehr als 1 500 Männern zeigte, dass etwa 90 % innerhalb eines Jahres nach Absetzen wieder eine normale Spermatogenese erreichten; nach 2 Jahren lag die Erholungsrate nahezu bei 100 % [9]. Die Erholungsgeschwindigkeit wurde unter anderem durch Ausgangsspermienzahl, Expositionsdauer und ethnische Herkunft beeinflusst.
Für die Praxis bedeutet dies: Hormonelle männliche Kontrazeption wirkt nicht sofort. Nach Beginn sind mehrere Wochen bis Monate erforderlich, bis eine ausreichende Suppression dokumentiert ist; auch nach Absetzen ist die Fertilität nicht unmittelbar wiederhergestellt. Ein zukünftiges Versorgungsmodell müsste deshalb Spermiogramme vor Therapiebeginn, während der Suppressionsphase und nach Therapieende vorsehen. Eine Methode wäre erst dann als alleinige Kontrazeption geeignet, wenn der kontrazeptive Schwellenwert laboranalytisch bestätigt ist.
Transdermale Präparate
Nach den injizierbaren Regimen verlagerte sich die Forschung auf nicht invasive Applikationsformen. Transdermale Gele ermöglichen relativ stabile Hormonspiegel und vermeiden Injektionsspitzen. Besonders weit entwickelt ist die Kombination aus Testosteron und Nestoron, einem Gestagen mit geringer androgenen Eigenwirkung. Studien zeigten eine deutliche Gonadotropinsuppression bei insgesamt günstiger Verträglichkeit [12,13]. Eine internationale Wirksamkeitsstudie mit einem täglich selbst applizierten Gel aus Testosteron und Segesteronacetat/Nestoron wurde konzipiert, um Schwangerschaftsraten, Sicherheit und Akzeptanz im Paaralltag systematisch zu erfassen [14].
Die Vorteile liegen in der reversiblen, nicht invasiven Anwendung und in der Möglichkeit einer feineren Dosissteuerung. Einschränkend bleibt die Adhärenz: tägliche Applikation, korrekte Dosierung und Vermeidung unbeabsichtigter Übertragung auf Partnerin oder Kinder müssen gewährleistet sein. Für die spätere Beratung wären daher klare Anwendungsschulungen, Hinweise zum Hautkontakt und standardisierte Kontrollen erforderlich.
Orale Kandidaten
Eine orale „Pille für den Mann“ hätte vermutlich die höchste Akzeptanz. Neuere Steroidderivate kombinieren androgene und gestagene Aktivität in einem Molekül. Dimethandrolonundecanoat supprimierte in einer 28-Tage-Studie bei gesunden Männern LH, FSH und endogenes Testosteron deutlich, ohne kurzfristig relevante Sicherheitsprobleme zu verursachen [15]. 11β-Methyl-19-Nortestosteron-17β-Dodecyl-carbonat zeigte in einer placebokontrollierten Kurzzeitstudie ebenfalls ein akzeptables Verträglichkeits- und Akzeptanzprofil [16]. Diese Befunde sind vielversprechend, aber noch nicht zulassungsnah.
Nichthormonelle Optionen
Parallel zur hormonellen Kontrazeption werden zunehmend nichthormonelle Strategien untersucht. Ihr Vorteil liegt darin, dass sie nicht in die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse eingreifen und daher potenziell weniger systemische endokrine Nebenwirkungen verursachen. Besonders weit entwickelt sind Antagonisten des Retinsäure-Rezeptors α. Retinsäure ist für die Differenzierung der Keimzellen essenziell; eine selektive Blockade dieses Signalwegs kann die Spermatogenese reversibel unterbrechen. Der oral verfügbare Wirkstoffkandidat YCT-529 zeigte in präklinischen Modellen eine ausgeprägte, reversible Reduktion der Fertilität ohne relevante Beeinflussung von Testosteronspiegeln, Libido oder Allgemeingesundheit und befindet sich inzwischen in früher klinischer Prüfung [17].
Ein weiterer Ansatz ist die Hemmung der löslichen Adenylatzyklase. Dieses Enzym reguliert über zyklisches Adenosinmonophosphat zentrale Funktionen reifer Spermien, insbesondere Motilität, Kapazitation und Akrosomreaktion. Präklinisch konnte gezeigt werden, dass eine akute pharmakologische Hemmung die Befruchtungsfähigkeit von Spermien rasch und reversibel reduziert. Damit eröffnet sich erstmals die Perspektive einer bedarfsgerechten, präkoital einzunehmenden männlichen Kontrazeption, die nicht die Spermienproduktion, sondern die Spermienfunktion transient blockiert [18]. Weitere Zielstrukturen sind testisspezifische Serin/Threonin-Kinasen sowie der spermiumspezifische Kaliumkanal SLO3. Beide Ansätze befinden sich jedoch noch in einem frühen translationalen Entwicklungsstadium [19,20]. Für die Praxis sind sie derzeit noch nicht verfügbar.
Kontrazeptionsberatung ist häufig Paarberatung; Schwangerschaftsrisiko, Nebenwirkungen und Adhärenz betreffen beide Partner. Derzeit ist kein hormonelles Männerkontrazeptivum für die Routineversorgung verfügbar, aber hormonelle Kontrazeption beim Mann ist wissenschaftlich plausibel, klinisch wirksam und grundsätzlich reversibel. Für die gynäkologische Praxis ist das Thema relevant, weil es die reproduktive Verantwortung vom einseitig weiblichen Modell zu einer partnerschaftlichen Option verschieben könnte. Die „Pille für den Mann“ ist ein translationales Projekt an der Schnittstelle von Andrologie, Gynäkologie und Public Health.
