Nach der Anwendung von langwirksamen Kon­trazeptiva, wie Depot-MPA, kann es eine längere Zeit dauern, bis ein Kinderwunsch umgesetzt werden kann. Die Anwendung und Wirkdauer von hormonellen Kontrazeptiva ist deshalb bei der Kontrazeptionsberatung unbedingt zu beachten (Tab. 1). Eine Übersicht über die nichthormonellen Kontrazeptiva findet sich in der aktuellen Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“, die im vergangenen Jahr erschienen ist.

Hormonelle Langzeitkontrazeptiva können intrauterin, als Implantat oder Injektion appliziert werden. Um aus dieser Methodenvielfalt die für die Patientin richtige Kontrazeptionsmethode auszuwählen, sind individuelle Faktoren zu beachten.

Anwendung von Langzeitkontrazeptions-Methoden

Langzeitkontrazeptions-Methoden können bevorzugt angewendet werden, wenn die Patientin prospektiv in den nächsten 2 Jahren keinen Kinderwunsch hat. Auch bei Nulliparae ist die Anwendung von LNG-IUS bei gegebener Indikation problemlos möglich. Des Weiteren stellen Langzeitkontrazeptions-Methoden gute Alternativen in Risikosituationen dar, in denen für KOK Kontraindikationen bestehen. Ausnahme ist hier Depot-MPA. Bei Patientinnen, die Compliance-Probleme haben mit einer täglichen Anwendung, stellen diese patientenunabhängigen Methoden ebenfalls eine hilfreiche Alternative dar. Auch in bestimmten therapeutischen Situationen sind diese von Vorteil. Die LNG-IUS 52 mg sind die effektivste hormonelle Methode zur Therapie einer Hypermenorrhö und auch vorteilhaft zur Therapie einer Adenomyosis uteri. Gestagenimplantate können in der postpartalen Kontrazeption vorteilhaft sein (Tab. 2).

Die systemischen hormonellen Langzeitkontrazeptions-Methoden haben unterschiedliche Vor- und Nachteile (Tab. 3). Bei Depot-MPA ist das höhere VTE-Risiko im Vergleich zu oralen Gestagen-Monopräparaten zu beachten. Des Weiteren besteht ein Nachteil bezüglich eines prospektiven Kinderwunsches, da es bis zu 9 Monaten dauern kann, bis sich das Endometrium erholt hat und auch Ovulationen nach Absetzen von Depot-MPA wieder einsetzen. Somit ist Depot-MPA eher als Third-Line-Kontrazeptivum zu sehen.

Gestagenimplantate

Das in Deutschland verwendete Gestagenimplantat ist ein Depotpräparat, das zur Ovulationshemmung führt. Es enthält 68 mg Etonogestrel, ein Aktiv­metabolit von Desogestrel. Das 4 mm im Durch­messer und 2 cm lange Implantat wird in den Oberarm gelegt und sichert eine 3-jährige Kontra­zeption. Die Einlage erfordert ein spezielles Training. Schwerwiegende Komplikationen, wie die Migration der Implantate, sind selten. Diese Methode, die in den europäischen Nachbarländern sehr weit­ver­breitet ist, ist in Deutschland eher unter­repräsentiert. Dabei hat sie unbestritten einige Vorteile wie einen sehr günstigen Pearl-Index und insbesondere die gesicherte Compliance für 3 Jahre. Auch zeigte sich bisher keine Beeinträchtigung der Knochendichte. Es konnte nachgewiesen werden, dass diese Implantate auch bei adipösen Patientinnen kontrazeptiv sicher sind. Der Hauptgrund, dass sich diese Methode nicht durchgesetzt hat, sind die doch eher ungünstigen Blutungsmuster. Bezogen auf eine 90-Tage-Referenzperiode (WHO-Definition) werden in der ersten Referenzperiode an 27–43 Tagen Blutungen und auch in der vierten Referenzperiode immer noch an 17–35 Tagen beschrieben. Bis zu 17 % der Frauen brechen die Anwendung wegen Blutungsstörungen ab.

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Depotgestagene/Depotinjektionen

Aktuell verfügbare Depotinjektionen sind in Deutschland Präparate mit 150 mg bzw. 104 mg Medroxyprogesteronacetat. Depot-MPA führt zu einer guten Ovulationshemmung. Durch die sogenannte Dreimonatsspritze ist hier die Compliance gesichert, was in der Praxis durchaus von Vorteil ist. Es handelt sich somit durch die intramuskuläre bzw. subkutane Injektion um ein gut ­kontrollierbares patientenunabhängiges System. Auch die Blutungsprofile sind im Gegensatz zu den Gestagenimplantaten sehr günstig. In der ersten Referenzperiode (90 Tage) finden sich nur an 9 –16 Tagen Blutungen und in der vierten Referenzperiode nur noch an 0 –4 Tagen.

Allerdings sind die Nachteile, die auch in den aktuellen Leitlinien zur hormonellen Empfängnisverhütung deutlich herausgestellt werden, für die praktische Anwendung relevant. Im Vergleich zu anderen Gestagen-Monopräparaten hat Depot-MPA oft ungünstigere Profile. So kommt es bei beiden Präparaten bei der Hälfte der Anwenderinnen innerhalb von 3 Jahren zu einer Abnahme der Knochendichte (BMD) um 5 %. Nach 4-jähriger Anwendung besteht sogar ein erhöhtes Frakturrisiko, insbesondere bei perimenopausalen Patientinnen. Aufgrund dieses ungünstigen Effektes der Depotpräparate auf den Knochen ist die Anwendung bei Adoleszentinnen und Frauen in der Perimenopause eher nicht zu empfehlen. Bei einer Anwendung über mehr als 24 Monate ist die Knochendichte zwingend zu kontrollieren.

Problematisch ist auch insbesondere für jüngere Patientinnen die geringere Steuerbarkeit. So sind längere Amenorrhöphasen (z. T. bis zu 9 Monaten) nach Absetzen zu erwarten. Auch eine Gewichtszunahme ist im Gegensatz zu anderen Gestagen-Präparaten beschrieben. Der negative Effekt auf den Glucose- und Insulinstoffwechsel muss beachtet werden, insbesondere wenn es sich um diabetische Patientinnen handelt. Auch eine negative Beeinflussung des Lipidstoffwechsels wurde festgestellt. Am kritischsten zu sehen ist jedoch das im Gegensatz zu anderen Gestagen-Monopräparaten mögliche höhere Thromboembolierisiko. Aus diesem Grund wird es auch entsprechend der Leitlinienempfehlung nicht für Risikogruppen empfohlen, bei denen Gestagen-Monopräparate sonst bedenkenlos angewendet werden können. Darüber hinaus besteht ein erhöhtes Meningeomrisiko bei einer längeren Anwendung (Warnhinweis: Rote-Hand-Brief).

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Intrauterine hormonelle Kontrazeption

In Deutschland sind 2 LNG-IUS 52 mg verfügbar mit der Zulassung für die Kontrazeption und auch für die Therapie der Hypermenorrhö. Es gibt mit einem LNG-IUS 13,5 mg und einem LNG-IUS 19 mg auch 2 weitere kleinere LNG-IUS. Da auch bei beiden der Durchmesser des Insertionsröhrchens geringer ist, wird die Einlage dadurch erleichtert. Des Weiteren ist damit eine Dosisreduzierung des Levonorgestrel verbunden. Die niedrig dosierten LNG-IUS haben eine Zulassung ausschließlich zur Kontrazeption und sollten deshalb auch ausschließlich dafür angewendet werden. Das Wirkprinzip der LNG-IUS unterscheidet sich von den anderen IUD, da hier wesentliche klinische Vorteile durch die lokale Gestagenabgabe für die Patientin bestehen, allerdings auch einige wenige spezifische Nachteile (Tab. 4).

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Langzeitkontrazeption in der Adoleszenz – eine Option?

Die Anwendung von Implantaten ist bei Patientinnen unter 18 Jahren eher nicht indiziert. Depot-MPA ist aufgrund der negativen Effekte auf den Knochen in dieser Altersgruppe sogar relativ kontraindiziert. ­Vorteilhaft kann auch in der Adoleszenz, insbesondere wenn Compliance-Probleme mit oraler Kon­trazeption bestehen, die Anwendung eines Intrauterinsystems sein. Dazu werden auch kleinere Hormonspiralen wie die LNG 13,5 mg und 19 mg bevorzugt angewendet. Diese sollten vor allem eingesetzt werden, wenn für eine orale Kontrazeption Kontraindikationen bestehen. Altersabhängige rechtliche Aspekte bei Adoleszenten sind zu ­beachten.

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Langzeitkontrazeption in der  Perimenopause

Die Anwendung eines LNG-IUS oder eines Implantats kann hier sinnvoll sein. Bei einem LNG-IUS ­besteht der Vorteil, dass auch ggf. im weiteren Verlauf eine transdermale Hormonsubstitution möglich ist sowie eine gleichzeitige Therapie der häufig auftretenden Hypermenorrhö erfolgt. Unter den ­genannten Aspekten ist in dieser Altersgruppe dann bevorzugt ein LNG-IUS 52 mg anzuwenden. Depot-MPA, das sehr gute Blutungsprofile liefert, hat den Nachteil des potenziell höheren Thromboserisikos im Vergleich zu den POP und auch des erhöhten Osteoporoserisikos, sodass es in der Perimenopause nur eingeschränkt eingesetzt werden sollte.

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Langzeitkontrazeption in ausgewählten Risikosituationen
Adipositas/Übergewicht

In der Kontrazeptionsberatung adipöser Patientinnen sind einige Besonderheiten relevant: die Angst vor weiterer Gewichtszunahme, das durch die Adipositas und oft weiteren Komorbiditäten erhöhte thromboembolische Risiko und die mögliche verminderte Sicherheit oraler Kontrazeptionsmethoden.

Die Gewichtszunahme ist nur relevant beim Depot-MPA, wo es innerhalb von 2 bis 3 Jahren zu einer Gewichtszunahme von 4 bis 6 kg kommen kann. Für andere Methoden ist laut einer Cochrane-Analyse keine statistisch relevante Gewichtszunahme durch Kontrazeptiva zu erwarten. Bei einem BMI über 35 kg/m2 (Adipositas Grad 2 und 3) sind KOK kontraindiziert, insbesondere wenn zusätzliche Risikofaktoren bestehen (z. B. ein Alter über 35 Jahre oder Nikotinabusus).

Die Untersuchungen zur Einschränkung der kontra­zeptiven Wirkung von hormonellen Kontrazeptiva bei adipösen Patientinnen sind widersprüchlich. Insbesondere bei einer Adipositas 2. und 3. Grades besteht aber möglicherweise eine reduzierte Wirksamkeit. Dies hängt mit einer veränderten Pharma­kokinetik zusammen, die sowohl die Absorption, die Bindung, die Metabolisierung und die Ausscheidung von KOK betrifft. So werden z. B. die Plasmaspiegel von LNG erst später erreicht. Daher sind hier intrauterine hormonelle Kontrazeptiva zu ­bevorzugen.

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VTE-Risikofaktoren

Auch nach einer stattgehabten VTE ist ein LNG-IUS nicht kontraindiziert. Ist die Patientin antikoaguliert, ist eine effektive Kontrazeption notwendig. So lange eine Patientin therapeutisch antikoaguliert ist, kann jede Art der Kontrazeption durchgeführt werden, da es hier keine Unterschiede bezüglich des VTE-Rezidivrisikos gibt. Allerdings sollte 4– 6 Wochen vor dem Absetzen der Antikoagulation auf KHK und auch Depot-MPA verzichtet werden. Somit ist es durchaus sinnvoll, frühzeitig Gestagen-Monopräparate oder eine intrauterine (hormonelle) Kontrazeption anzuwenden.

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Postpartale Kontrazeption

Die Anwendung eines Implantats oder einer ­Hormonspirale ist postpartal möglich. In der postpartalen Kontrazeption sind einige Besonderheiten für die Hormonspiralen zu beachten. Während die WHO-Empfehlung hier bereits in den ersten 48 Stunden eine Einlage erlaubt, besteht in Deutschland doch eher der Konsensus, 6 Wochen bis zur Rückbildung des Uterus abzuwarten. Dann können sowohl ­­Cu- als auch LNG-IUS angewendet werden, wobei zu beachten ist, dass bei stillenden Patientinnen in den ersten 36 Wochen post partum eine höhere Perforationsrate (5,6-fach höheres Risiko) besteht.

Dies bedeutet nicht, dass es sich prinzipiell um eine Kontraindikation handelt, es erfordert nur eine besondere Aufklärung der Patientin in dieser Situation. Eine vorausgegangene Sectio wurde in Studien nicht als Risikofaktor für Perforationen identifiziert. Ein negativer Einfluss aller IUS auf die Laktation ist nicht zu erwarten. Hierzu existieren für alle IUS positive Untersuchungen.