Hormonelle Kontrazeptiva werden in der gynäkologischen Praxis nicht nur zur Schwangerschaftsverhütung eingesetzt. KOK oder LNG-IUS können für ausgewählte Patientinnen auch bei Dysmenorrhö, Hypermenorrhö, zyklusabhängigen Beschwerden und Endometriose sinnvoll sein.
Viele gynäkologische Beschwerden im reproduktiven Alter sind zyklus-, ovulations- oder endometriumabhängig. Kontrazeptiva modulieren genau diese Achse. Sie unterdrücken die Follikelreifung und Ovulation, stabilisieren oder atrophisieren das Endometrium, reduzieren das Menstruationsvolumen und können durch kontinuierliche Anwendung menstruationsassoziierte Beschwerden vermeiden. Damit werden sie zu einer medikamentösen Behandlungsoption u. a. bei primärer Dysmenorrhö, Hypermenorrhö, PMS/PMDD und Endometriose [1].
In der praktischen Verordnung ist jedoch zu unterscheiden zwischen kontrazeptiver Zulassung, therapeutischer Zulassung und Off-Label-Anwendung. So ist die Kombination Estradiolvalerat/Dienogest für starke Menstruationsblutungen ohne organische Ursache zugelassen. Dienogest ist als Gestagen zur Therapie der Endometriose etabliert, hat aber keine Zulassung zur Kontrazeption, obwohl kontrazeptiv hoch wirksam. Über den Off-Label-Einsatz muss aufgeklärt werden. Während viele kombinierte orale Kontrazeptiva (KOK) bei Dysmenorrhö und Endometriose zwar häufig eingesetzt werden, aber nicht für jede therapeutische Indikation eine spezifische Zulassung besitzen [1]. Der klinische Nutzen muss daher individuell gegen Risiken und Arzneimittelinteraktionen abgewogen werden.
Dysmenorrhö: Zykluskontrolle als Analgesie
Die Dysmenorrhö ist eine der häufigsten Ursachen zyklusabhängiger Schmerzen. Bei der primären Dysmenorrhö liegt keine strukturelle Beckenpathologie vor. Pathophysiologisch dominieren erhöhte endometriale Prostaglandinspiegel, uterine Hyperkontraktilität, Vasokonstriktion und relative Myometriumischämie [2]. Sekundäre Dysmenorrhö sollte vor allem bei Therapieversagen, später Erstmanifestation, Dyspareunie, Dyschezie, Zyklusanomalien, Infertilität oder suspekter Sonografie differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Endometriose ist hier eine zentrale Ursache [3,4].
Kombinierte orale Kontrazeptiva reduzieren dysmenorrhoische Schmerzen durch Ovulationshemmung, verminderte Endometriumproliferation und reduzierte Prostaglandinfreisetzung. Die S3-Leitlinie beschreibt zwar eine begrenzte randomisierte Evidenz, verweist aber auf konsistente Beobachtungsdaten und den plausiblen biologischen Mechanismus [1]. Ein aktueller Cochrane-Review bestätigt, dass kombinierte orale Kontrazeptiva bei primärer Dysmenorrhö wirksamer sind als Placebo (Abb. 1). Die Evidenz spricht zudem dafür, dass kontinuierliche oder verlängerte Einnahmeregime gegenüber klassischen 21/7-Schemata menstruationsassoziierte Beschwerden weiter reduzieren können [5,6].
Für die klinische Praxis folgt daraus: Bei primärer Dysmenorrhö mit gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch ist ein monophasisch kombiniertes orales Kontrazeptiva im Langzyklus oder ein flexibles verlängertes Schema eine rationale Option. Ein spezifischer Vorteil einzelner Estrogen-Gestagen-Kombinationen ist für die Dysmenorrhö nicht robust belegt. Die Präparatewahl sollte daher nach Risikoprofil, Blutungskontrolle, Nebenwirkungsprofil und Patientinnenpräferenz erfolgen [1,5]. Treten unter der hormonfreien Pause regelmäßig Schmerzen, Kopfschmerzen oder Entzugssymptome auf, ist die Reduktion des hormonfreien Intervalls ein pragmatischer therapeutischer Schritt [6].
Gestagen-Monopräparate sind besonders relevant, wenn Estrogene kontraindiziert oder unerwünscht sind. Desogestrel- und Drospirenon-only-Präparate, Implantate, Depot-MPA und das LNG-IUS können Dysmenorrhö über Endometriumatrophie und Blutungsreduktion lindern. Besonders das LNG-IUS ist sinnvoll, wenn Dysmenorrhö mit Hypermenorrhö oder Adenomyosezeichen kombiniert ist. Einschränkend ist zu berücksichtigen, dass initiale Schmier- und Durchbruchblutungen auftreten können und die analgetische Wirkung häufig erst nach mehreren Zyklen maximal wird [1].
Persistiert eine klinisch relevante Dysmenorrhö trotz adäquatem NSAID-Einsatz und hormoneller Suppression über 3 – 6 Monate, sollte keine wiederholte empirische Therapieeskalation ohne Diagnostik erfolgen. Dann sind transvaginale Sonografie, Evaluation auf Endometriose, Adenomyose, Myome, entzündliche Ursachen oder Fehlbildungen und ggf. Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung indiziert [3,4].
Hypermenorrhö: Reduktion des Menstruationsblutverlusts
Die Hypermenorrhö ist definiert als übermäßiger Menstruationsblutverlust, der physische, soziale, emotionale oder materielle Lebensbereiche beeinträchtigt. Vor Beginn einer hormonellen Therapie müssen Schwangerschaft, Gerinnungsstörungen, iatrogene Ursachen und strukturelle Pathologien nach PALM-COEIN-Systematik erwogen werden. Zur Basisdiagnostik gehören Blutungsanamnese, Zykluskalender, transvaginale Sonografie und bei Risikokonstellation oder auffälligem Endometrium eine histologische Abklärung [1,7].
Therapeutisch steht bei idiopathischer Hypermenorrhö und gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch das 52-mg-LNG-IUS im Vordergrund. Die S3-Leitlinie formuliert hierzu eine evidenzbasierte Empfehlung: Patientinnen sollten darüber informiert werden, dass das LNG-IUS zur effektiven Behandlung der Hypermenorrhö eingesetzt werden kann, nachdem andere Pathologien ausgeschlossen wurden [1]. Eine Cochrane-Übersicht ordnet das LNG-IUS als die wahrscheinlich wirksamste medikamentöse Erstlinienoption zur Reduktion des Blutverlusts ein [7]. Klinisch bedeutsam sind neben der Blutungsreduktion die Verbesserung von Hämoglobin- und Ferritinwerten, die langfristige Kontrazeption und die hohe Therapiepersistenz.
Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva reduzieren den Menstruationsblutverlust ebenfalls, vor allem durch Endometriumstabilisierung und reduzierte Entzugsblutung. Die Kombination Estradiolvalerat/Dienogest hat eine besondere Stellung, da für sie randomisierte Studien bei starker und/oder prolongierter Menstruationsblutung ohne organische Pathologie vorliegen. In placebokontrollierten Studien führte E2V/DNG zu einer deutlichen Reduktion des Menstruationsblutverlusts und höheren Ansprechraten gegenüber Placebo (Abb. 2).
Ein Langzyklus kann zusätzlich die Anzahl der Blutungsepisoden reduzieren. Gestagene können kontinuierlich eingesetzt werden, wobei Wirksamkeit und Blutungsmuster dosis- und präparatabhängig variieren. Zyklische Gestagene sind im Vergleich zu LNG-IUS meist weniger effektiv; sie können aber bei bestimmten Risikoprofilen oder perimenopausalen Konstellationen eine Rolle spielen [7-10].
Tranexamsäure und NSAID bleiben wichtige nicht-kontrazeptive Alternativen bzw. Ergänzungen, wenn keine hormonelle Therapie gewünscht ist oder eine kurzfristige Blutungsreduktion benötigt wird. Bei Kinderwunsch, unklarer Blutungsursache, therapierefraktärer Hypermenorrhö, intermenstruellen Blutungen oder Risikofaktoren für Endometriumhyperplasie sollte die ätiologische Abklärung Vorrang vor einer alleinigen symptomatischen Zyklusunterdrückung haben [7].
PMS und PMDD: Stabilisierung statt zyklischer Fluktuation
Das prämenstruelle Syndrom (PMS) umfasst zyklische körperliche, affektive und verhaltensbezogene Symptome in der Lutealphase mit Beschwerderückgang nach Menstruationsbeginn. Die prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) ist die schwere, vorwiegend psychisch beeinträchtigende Form mit relevanter funktioneller Einschränkung. Diagnostisch essenziell ist die prospektive Symptomdokumentation über mindestens 2 Zyklen. Retrospektive Angaben überschätzen Häufigkeit sowie Schweregrad [1,11].
Pathophysiologische Grundlage ist weniger ein absoluter Hormonexzess als eine erhöhte neurobiologische Sensitivität gegenüber normalen zyklischen Ovarialsteroid-Schwankungen. Daraus ergibt sich der therapeutische Ansatz, hormonelle Fluktuationen zu reduzieren oder die Ovulation zu supprimieren. Die S3-Leitlinie kommt zu einer differenzierten Einschätzung: Für zyklisch verabreichte KOK und Gestagen-Monopräparate gibt es keinen gesicherten Nachweis eines relevanten Effekts auf PMS. Im Langzyklus können KOK jedoch zur Beschwerdelinderung beitragen. Bei PMDD können Drospirenon-haltige KOK die Symptome reduzieren, wobei der Placeboeffekt erheblich ist sowie die Langzeitwirksamkeit über 3 Zyklen hinaus nicht abschließend geklärt [1].
Die beste Evidenz innerhalb der Kontrazeptiva besteht für Ethinylestradiol/Drospirenon in einem 24/4-Regime bei PMDD. Ein Cochrane-Review zeigt eine Verbesserung prämenstrueller Gesamtsymptome und funktioneller Einschränkungen, allerdings auf Grundlage niedriger Evidenzqualität und mit erhöhter Rate unerwünschter Effekte bzw. Studienabbrüche [12]. Drospirenon kann durch antimineralokortikoide und antiandrogene Eigenschaften bei Mastodynie, Ödemen, Akne oder zyklusabhängiger Wasserretention vorteilhaft sein. Gleichzeitig ist bei kombinierten Präparaten das individuelle VTE-Risiko zu berücksichtigen, insbesondere bei zusätzlichem Risikoprofil [1,12].
Für die Praxis heißt das: Kontrazeptiva sind bei PMS/PMDD keine universelle Erstlinientherapie, sondern eine Option für Patientinnen mit Kontrazeptionswunsch, Zyklusbezug und Wunsch nach hormoneller Stabilisierung. Bei leichteren prämenstruellen Beschwerden kann ein Langzyklusversuch mit einem gut verträglichen KOK sinnvoll sein. Bei PMDD und dominierenden affektiven Symptomen sollten selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, kognitive verhaltenstherapeutische Ansätze, Schlaf- und Stressinterventionen sowie komorbide Depressionen oder Angststörungen aktiv mitbedacht werden [11]. Kontrazeptiva können hier Teil eines multimodalen Therapiekonzepts sein, ersetzen aber nicht die psychiatrisch-psychosomatische Differenzialdiagnostik bei schwerer Symptomatik.
Endometriose: Langfristige Suppression als Therapiesäule
Die Endometriose ist eine chronische, estrogenabhängige, inflammatorische Erkrankung mit Dysmenorrhö, chronischem Unterbauchschmerz, Dyspareunie, Dyschezie, Dysurie und Subfertilität als möglichen Leitsymptomen. Das therapeutische Ziel ist nicht die kurative Elimination der Erkrankung, sondern die langfristige Reduktion von Schmerzen, Blutung, Entzündungsaktivität, Rezidivrisiko und funktioneller Beeinträchtigung [4,13].
Die aktuelle S2k-Leitlinie zur Endometriose betont die langfristige Therapieplanung unter Berücksichtigung von Symptomen, Familienplanung, Organschäden, Nebenwirkungen und Patientinnenpräferenz. Für die symptomatische medikamentöse Therapie endometrioseassoziierter Schmerzen wird als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen, beispielsweise Dienogest, empfohlen. Nach gesicherter Diagnose kommen auch orale GnRH-Antagonisten mit Add-back-Therapie in Betracht [4]. Aus Sicht des Themas Kontrazeptiva sind vor allem Dienogest, weitere Gestagene, LNG-IUS und kombinierte hormonelle Kontrazeptiva relevant.
Dienogest nimmt eine Schlüsselposition ein. Es induziert Dezidualisierung und Atrophie endometriotischer Läsionen, hemmt proliferative und angiogene Prozesse und reduziert Dysmenorrhö sowie chronische Unterbauchschmerzen. Die Leitlinie beschreibt eine positive Wirkung von Dienogest auf endometriosespezifische Beschwerden bis zu 52 Wochen. Zugleich wird darauf hingewiesen, dass Daten über eine mehrjährige randomisierte Anwendung begrenzt sind [4]. Die aktuelle Cochrane-Evidenz bestätigt, dass orale Gestagene endometrioseassoziierte Schmerzen gegenüber Placebo wahrscheinlich reduzieren, Vergleiche zwischen verschiedenen hormonellen Strategien bleiben aber unsicher [14].
KOK werden bei Endometriose häufig im Off-Label-Use eingesetzt. Sie können Dysmenorrhö und endometrioseassoziierte Schmerzen reduzieren, insbesondere bei kontinuierlicher Anwendung ohne hormonfreies Intervall. Die Endometriose-Leitlinie favorisiert für KOK die Langzeiteinnahme ohne Pause, weist aber auf eine insgesamt begrenzte Datenqualität und fehlende robuste Belege für die Überlegenheit einzelner KOK hin [4]. Der Cochrane-Review zu oralen Kontrazeptiva bei Endometriose beschreibt die klinische Nutzung, betont aber ebenfalls die limitierte Evidenzbasis [15]. Praktisch geeignet sind KOK vor allem bei milden bis moderaten Beschwerden und fehlenden Estrogenkontraindikationen.
Das LNG-IUS ist besonders interessant bei uteriner Beteiligung, Adenomyoseverdacht, Hypermenorrhö und dysmenorrhoischem Schmerz. Sein lokaler Effekt beruht auf Endometriumatrophie und Stromadezidualisierung. Bei Endometriose kann es zur Schmerzkontrolle und Rezidivprävention als individueller Therapieversuch eingesetzt werden; Ziel ist häufig eine langfristige Amenorrhö [4]. Bei Patientinnen mit ausgeprägter systemischer Symptomatik kann eine rein lokale Therapie jedoch unzureichend sein, sodass orale Gestagene oder andere systemische Ansätze erforderlich werden. Postoperativ ist die hormonelle Suppression besonders relevant, sofern kein unmittelbarer Kinderwunsch besteht. Die Leitlinie beschreibt, dass eine langfristig und durchgehend angewendete hormonelle Therapie sowohl endometrioseassoziierte Beschwerden behandelt als auch das rezidivfreie Intervall verlängert [4]. Eine postoperative Therapie mit KOK im Langzyklus kann die Rezidivrate von Endometriomen, Dysmenorrhö und chronische Schmerzen reduzieren; Dienogest ist ebenfalls mit geringerer Beschwerde- und Rezidivrate assoziiert [4].
Bei aktuellem Kinderwunsch sollten reproduktionsmedizinische und operative Optionen interdisziplinär geprüft werden [4,13,16]. Bei Patientinnen, die bereits 2 hormonelle Therapien ohne ausreichende Beschwerdebesserung erhalten haben, empfiehlt die Leitlinie eine Reevaluation in einer auf Endometriose spezialisierten Einrichtung [4].
Praktische Auswahl nach Indikation
Die Präparatewahl lässt sich nicht allein aus der Diagnose ableiten. Bei Dysmenorrhö ohne Risikofaktoren und mit Wunsch nach Zykluskontrolle ist ein KOK im Langzyklus oft praktikabel. Bei Dysmenorrhö plus Hypermenorrhö oder Adenomyoseverdacht ist das LNG-IUS häufig überlegen. Bei Endometriose steht ein Gestagen, insbesondere Dienogest, im Vordergrund. KOK sind eine Option, wenn Estrogene vertretbar sind und der Langzyklus akzeptiert wird. Bei PMS/PMDD sollte der Einsatz hormoneller Kontrazeptiva zurückhaltend und symptomorientiert erfolgen. Am ehesten kommt Ethinylestradiol/Drospirenon 24/4 oder ein kontinuierliches Schema infrage [1,4,12].
Die Beratung sollte realistische Erwartungen setzen. Therapeutische Effekte treten oft erst nach 3 – 6 Monaten ein. Zwischenblutungen sind in der Initialphase häufig und nicht automatisch ein Therapieversagen. Gleichzeitig dürfen Kontrazeptiva keine diagnostische Verzögerung verursachen. Persistierende Schmerzen, progrediente Beschwerden, neue Blutungsstörungen, Anämie, Dyspareunie, Dyschezie oder Sterilität erfordern eine gezielte Abklärung [3,4].
Hormonelle Kontrazeptiva sind mehr als Verhütungsmittel. Ihr Nutzen ist besonders hoch, wenn Kontrazeptionswunsch und zyklusabhängige Symptomlast zusammentreffen. Bei Dysmenorrhö reduzieren KOK und Gestagene die menstruationsassoziierte Schmerzaktivität. Bei Hypermenorrhö ist das LNG-IUS die wirksamste medikamentöse Option, während E2V/DNG eine evidenzbasierte orale Alternative darstellt. Bei PMS/PMDD können Drospirenon-haltige KOK PMDD-Beschwerden lindern, sollten aber nicht unkritisch als Standardtherapie verstanden werden. Bei Endometriose ist eine langfristige, möglichst kontinuierliche hormonelle Suppression zentral.
Der Autor
Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik in Köln-Weyertal
Herausgeber des Journals DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE
