Das Hauptprinzip einer effektiven hormonellen Therapie ist die Absenkung des Estrogenspiegels, wobei die therapeutische Amenorrhö als Zielparameter für die Effektivitätsbeurteilung herangezogen werden kann. Häufig werden Hormontherapien aufgrund von Zwischenblutungen, die schmerzhaft sein können, abgebrochen; daher ist es wichtig, eine Blutungsfreiheit durch eine langfristige und ununterbrochene Therapie zu erreichen. In Deutschland sind für die hormonelle Therapie der Endometriose das Gestagen Dienogest (DNG), die GnRH-Antagonisten Relugolix-CT und Linzagolix (200 mg mit Add-back-Therapie) sowie der GnRH-Agonist Leuprorelinacetat zugelassen.

Für DNG liegt umfangreiche Evidenz für die positive Wirkung auf endometriosespezifische Beschwerden bis zu 52 Wochen vor. Es wirkt gleichermaßen effektiv wie GnRH-Analoga bei der Reduktion von Dysmenorrhö und chronischen Unterbauchschmerzen sowie der Reduktion von Rezidiven nach operativer Laparoskopie. Die Behandlung mit GnRH-Agonisten ist in der Regel auf 6 Monate begrenzt und bedarf einer Add-back-Therapie, wenn sie über diesen Zeitraum hinaus verlängert werden soll [1].

GnRH-Antagonisten können oral eingenommen werden. In Deutschland ist seit Oktober 2023 Relugolix (in Kombination mit Estradiol und NETA) zur Behandlung Endometriose-assoziierter Beschwerden nach vorheriger medikamentöser oder chirurgischer Behandlung verfügbar. Studien (SPIRIT 1 und 2) zeigten eine signifikante Schmerzreduktion (Dysmenorrhö, nicht-menstrueller Unterbauchschmerz, Dyspareunie) und Besserung der Alltagsbewältigung [2]. Im ­November 2024 wurde auch Linzagolix auf Basis der EDELWEISS-Studien mit E2 und NETA als Add-back-Therapie zugelassen. Der Einsatz von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) zur Reduzierung Endometriose-bedingter Beschwerden ist „off label“.

Die Leitlinie schreibt in der Empfehlung 4.E12: In der symptomatischen medikamentösen Therapie Endometriose-assoziierter Schmerzen sollte als Erstliniensubstanz ein geeignetes Gestagen (z. B. Dienogest) oder ein GnRH-Antagonist mit oraler Bioverfügbarkeit, gegebenenfalls mit Add-back-Therapie (z. B. Relugolix + NETA + E2 oder Linzagolix mit add back), eingesetzt werden, wenn eine Operation mit Diagnose einer Endometri­ose vorausgegangen ist [1].

Empfehlung 4.E13: In der Zweitlinientherapie können 1. ein GnRH-Antagonist mit oraler Bioverfügbarkeit, gegebenenfalls mit Add-back-Therapie (z. B. Relugolix + NETA + E2 oder Linzagolix mit add back), 2. kombinierte orale Kontrazeptiva, 3. andere Gesta­gene inklusive lokaler Anwendung oder 4. GnRH-Agonisten, gegebenenfalls mit Add-back-Therapie, eingesetzt werden [1].

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Empfehlungen aus der Praxis

Eine im Frühjahr 2025 in „Frauenarzt“ erschienene Arbeit gibt Empfehlungen aus der Praxis für die ­Praxis [3]. Bei der symptomatischen Therapie der Endometriose ist und bleibt die Anwendung von DNG demnach die First-Line-Therapie. Häufig ist sie klinisch erfolgreich und kann als Langzeit­therapie angewendet werden.

Bei etwa 15–20 % der Patientinnen ist die DNG-Therapie allerdings nicht ausreichend effektiv oder zeigt Nebenwirkungen, die die Compliance verschlechtern. Ein weiteres klinisches Problem ist die etwas höhere Inzidenz von Depressionen unter DNG. Auch wenn insgesamt die Inzidenz gering ist, kann dies doch gerade bei der Langzeittherapie ein Problem darstellen [3].

Bei der Umstellung auf kombinierte hormonale Kontrazeptiva oder andere Gestagene wie Desogestrel oder Drospirenon ist eine geringere Effektivität zu erwarten, bei der Anwendung eines LNG-IUS ist die Wirkung auf die Peritoneal- und Ovarialendometri­ose eher gering (Abb.). Relugolix-CT stellt hier eine gute Alternative dar [3].

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Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik
Evangelisches Klinikum Köln Weyertal

thomas.roemer@klinikum-weyertal.de

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In der aktuellen Leitlinie wird der Stellenwert der medikamentösen Therapie als Erstlinie nach klinischer und bildgebender Diagnostik deutlich herausgehoben – wie in den meisten internationalen Leitlinien schon länger. Mit der Zulassung von GnRH-Antagonisten für die Therapie der Endometriose steht hier eine weitere wichtige medikamentöse Therapieoption zur Verfügung, wenn die Effektivität des Dienogest nicht mehr gegeben ist oder Nebenwirkungen auftreten. Relugolix-CT stellt hier mit der integrierten Add-back-Therapie eine einfach handhabbare Methode dar, und auch die laut Fachinformation ab der 5. Woche gesicherte Kontra­zeption ist in der Praxis von Vorteil. Nicht zuletzt leidet eine hohe Anzahl an Patientinnen auch an Komorbiditäten. Adenomyosis verursacht im Zuge der Gestagen-Therapie oft therapieresistente Blutungsstörungen. Hier könnten GnRH-Antagonisten vorteilhafter sein. Bei Komorbidität von Endometriose und Myomen (bis zu 6-fach höheres Risiko) können GnRH-Antagonisten beide Krankheitsbilder effektiv behandeln. Dies kann eine Dienogest-Therapie nur sehr eingeschränkt.

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