Die Kombination aus unterschiedlichen Therapieverfahren (z. B. medikamentöse Therapie und Physiotherapie) wird als multimodaler Ansatz bezeichnet und erfordert eine enge und systematisch abgestimmte Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen beteiligten Fachdisziplinen, beispielsweise in Form systematischer Teambesprechungen oder Fallkonferenzen. Dieser Ansatz integriert verschiedene Behandlungsmethoden und -techniken, um sowohl körperliche als auch psychische und soziale Komponenten der Erkrankung zu adressieren. Ein Großteil der Therapieempfehlungen orientiert sich dabei an allgemeinen Prinzipien der Behandlung chronischer Schmerzen.

Die initiale Behandlung von Endometriose-assoziierten Schmerzen sollte ab Diagnosestellung bereits multimodal erfolgen, etwa Analgetika plus hormonelle Therapie (z. B. mit Dienogest oder Relugolix-CT). Dieser einfache Ansatz ist in jeder gynäkologischen Praxis umsetzbar.

Weitergehende multimodale Ansätze erfordern eine definierte Team- und Kommunikationsstruktur und werden vorzugsweise in Zentren umgesetzt. Neben der medikamentösen und operativen Behandlung kommen dort auch nichtmedikamentöse Verfahren, physiotherapeutische sowie frühzeitig psychotherapeutische Therapien zum Einsatz. Die (Psycho-)Edukation der Patientinnen hat hohe Bedeutung, um katastrophisierende Gedanken zu vermeiden und ggf. Placeboeffekte in der Kommunikation bewusst zu nutzen. Die konsensbasierte Empfehlung 4.E32 (neu 2025) der aktuellen Leitlinie [1] trägt dem Rechnung: Liegt bei einer Patientin mit Endometriose eine chronische Schmerzstörung vor, sollte die Schmerzbehandlung im Zuge einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie angeboten werden.

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Empfehlungen zur multimodalen Therapie

Im konventionellen Therapieansatz haben viele ­Patientinnen kaum systematischen Zugang zu ­psychologischer Begleitung, Schmerztherapie, Ernährungsberatung, Beckenbodenphysiotherapie oder sexualmedizinischer Begleitung und leben oft mit chronischen Schmerzen. Die Einschränkungen auf physischer, psychischer, persönlicher, beruflicher und sozialer Ebene sind gravierend. Die konsensbasierte Empfehlung 4.E33 (neu 2025) empfiehlt daher: Falls die Endometriose mit chronischen Schmerzen einhergeht, sollten psychotherapeutische Verfahren in ein multimodales Konzept eingebettet werden. Die medikamentöse Schmerztherapie erfolgt dabei individuell angepasst an Intensität, Lokalisation und Charakter der Beschwerden.

Eine primäre Untersuchung auf Angst und Depression sollte bei Patientinnen mit Endometriose im Rahmen der gynäkologischen psychosomatischen Grundversorgung durchgeführt werden. Mögliche Praxiswerkzeuge sind der Gesundheitsfragebogen PHQ 4 oder in erweiterter Form die Gesundheitsfragebögen PHQ9 und GAD7. Patientinnen profitieren von Psychotherapie mit somatosensorischer Stimulation, wobei sich Schmerz und Lebensqualität verbessern. Körperbezogene Verfahren sind Erfolg versprechend zur Reduktion von Schmerz, Angst, Depression, Stress und Fatiguesymptomatik und tragen zur Verbesserung der Lebensqualität und Schmerzreduktion bei. Nicht zuletzt sollten Patientinnen über Informations- und Kommunikationsmöglichkeiten wie die Angebote der Selbsthilfe informiert werden, da der Austausch die Selbstmanagementfähigkeit stärken kann.

Prof. Dr. med. Sylvia Mechsner
Leiterin des Endometriosezentrums
Charité Universitätsmedizin Berlin

sylvia.mechsner@charite.de

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Es hat sich in vielen Studien gezeigt, dass der monokausale Therapieerfolg (nur Operationen oder Hormontherapien) bei Endometriose stark begrenzt ist. Endometriose ist als systemische Erkrankung zu verstehen, die multidimensionale Probleme mit sich bringt. In der aktuellen Leitlinie wird nun der Stellenwert der multimodalen Therapie erstmals stark hervorgehoben. Ein ganzheitlicher, multimodaler Ansatz, bei dem frühzeitige suffiziente medikamentöse und/oder operative Therapien natürlich weiterhin im Fokus stehen, soll vor allem durch Edukation, physiotherapeutische Behandlungen, die die Beckenbodenverspannungen adressieren, ernährungsspezielle Aspekte und psychologische Interventionen ergänzt werden. Es konnte Evidenz für eine ganze Reihe von Behandlungsoptionen aufgezeigt werden, die dann auch im Sinne des bio-psycho-sozialen Konzeptes umgesetzt werden sollen. Es werden auch einige Tools zur Verfügung gestellt, die es erleichtern, die Komplexität der individuellen Erkrankungssituation zu evaluieren.