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Recht

Heikles Thema in der gynäkologischen Praxis

Die minderjährige Patientin – wer willigt in welche Behandlung ein?

Dr. jur. Christian Bichler

29.7.2021

Wohl jeder Gynäkologe und jede Gynäkologin haben auch minderjährige Patientinnen in der Praxis. Deren Behandlung bringt rechtliche Besonderheiten mit sich, die Sie auf jeden Fall kennen sollten.

Nach § 630d Abs. 1 S. 2 BGB ist, soweit der Patient selbst einwilligungsunfähig ist, die Einwilligung eines hierzu Berechtigten (bei Minderjährigen sind das i. d. R. die Eltern) einzuholen, der zuvor auch aufzuklären ist. Damit ist bedauerlicherweise noch nicht alles gesagt. Denn wann diese Einwilligungsunfähigkeit eines Patienten vom Behandler angenommen werden kann, bestimmt das Gesetz nicht näher.

Allerdings haben sich in den vergangenen Jahrzehnten viele Gerichte mit dieser Frage beschäftigt. Demnach kommt es auf die notwendige Einsichts- und Willensfähigkeit des Minderjährigen, Wesen, Bedeutung und Tragweite des ärztlichen Eingriffs an, insbesondere den Grad der Gefährlichkeit in seinen Grundzügen erkennen zu können. Der Patient muss nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung überblicken und eine eigenständige Nutzen-Risiko-Abwägung vornehmen können. Bei der Bestimmung der Einsichtsfähigkeit sind vor allem der Charakter des verletzten Rechtsguts und die Art des Eingriffs bedeutend. Auch kann die Krankheitserfahrung des Minderjährigen eine Rolle spielen. Starre Altersgrenzen, ab wann der Minderjährige als einwilligungsfähig gilt, kennt weder der Gesetzgeber noch die Rechtsprechung. Als häufig zitierte Faustregel gilt jedoch: Minderjährige unter 14 Jahren sollten nur ausnahmsweise als einwilligungsfähig betrachtet werden. Der Arzt hat somit im Zuge einer Einzelfallentscheidung vor der Behandlung zu prüfen, ob Einwilligungsfähigkeit vorliegt oder nicht. Je einschneidender die Folgen einer Entscheidung des Minderjährigen für oder gegen eine Behandlung wären, desto intensiver hat der Arzt zu hinterfragen, ob der Patient auch tatsächlich alles richtig verstanden hat („Lieber Patient, bist Du Dir darüber im Klaren, dass Du ohne den Eingriff sterben wirst?“).

Die einwilligungsunfähige Minderjährige

Kommt der Arzt zum Ergebnis, dass der Patient einwilligungsunfähig ist, stellt sich die Frage, wer über die geplante ärztliche Maßnahme stellvertretend entscheiden darf. Das elterliche Sorgerecht gibt – ein gemeinsames Sorgerecht unterstellt – vor, dass beide Elternteilte in die Maßnahme einwilligen oder diese untersagen müssen. Im Praxisalltag werden jedoch selten beide Elternteile anwesend sein. Deshalb hat sich in der Rechtsprechung eine dreistufige Lösung gefestigt. Das Oberlandesgericht Hamm hat diese Stufen in seiner Entscheidung vom 29.09.2015 (Az.: 26 U 1/15) noch einmal zusammengefasst:

Demnach ist in Routinefällen (z. B. Blaseninfekt mit Antibiose) – ohne ausdrückliche Nachfrage beim anwesenden Elternteil – davon auszugehen, dass der mit dem Kind in der Praxis anwesende Elternteil ermächtigt ist, die Einwilligung in die ärztliche Maßnahme für den abwesenden Elternteil mitzuerteilen (Stufe 1). Hierauf darf der Arzt in Grenzen vertrauen, solange ihm keine entgegenstehenden Umstände bekannt sind. In Fällen, in denen ärztliche Eingriffe schwererer Art mit nicht unbedeutenden Risiken in Rede stehen (z. B. Entfernung einer Ovarialzyste), muss sich der Arzt – beispielsweise durch Nachfrage beim anwesenden Elternteil – vergewissern, ob der erschienene Elternteil die Ermächtigung des anderen hat und wie weit diese reicht (Stufe 2). Solange keine Auffälligkeiten im Hinblick auf den Wahrheitsgehalt der Antwort des Anwesenden erkennbar sind, darf der Arzt auf diese Auskunft vertrauen. Das OLG Hamm fügt dann noch hinzu, dass es bei der „Stufe 2“ angebracht sein kann, auf den Anwesenden derart einzuwirken, dass dieser die vorgesehene Maßnahme noch einmal mit dem anderen Elternteil – samt deren Risiken – besprechen sollte. Sollten hingegen schwierige oder weitreichende Entscheidungen über die Behandlung des Kindes getroffen werden müssen, die mit erheblichen Risiken für das Kind einhergehen (z. B. Herz-OP), ist der Arzt daran gehalten, von beiden Elternteilen die Einwilligungserklärung einzuholen und sich die Gewissheit zu verschaffen, dass auch der nicht anwesende Elternteil mit dem Eingriff einverstanden ist (Stufe 3). All diese Schritte und Überlegungen sollte der Arzt sorgsam dokumentieren, um im Streitfalle seiner Nachweispflicht nachkommen zu können.

Die einwilligungsfähige Minderjährige

Sollte der Arzt hingegen zu dem Ergebnis kommen, der vor ihm sitzende Minderjährige verfügt über die nötige Einsichtsfähigkeit bzgl. der konkreten medizinischen Entscheidung, darf der Minderjährige darüber entscheiden, ob er in die ärztliche Maßnahme einwilligen oder diese verweigern möchte. Allerdings haben sich bislang weder der Gesetzgeber noch die höchstrichterliche Rechtsprechung dazu durchgerungen, dem einwilligungsfähigen Minderjährigen eine umfassende Alleinentscheidungsbefugnis – auch gegen den Willen der Eltern – zuzubilligen. Daher bietet sich bei einwilligungsfähigen Minderjährigen folgende Vorgehensweise an:

• Im Falle kleinerer Eingriffe bzw. medizinischer Routinemaßnahmen mit nur geringen Risiken kann der Arzt im Falle bejahter Einwilligungsfähigkeit den Patienten auch dann behandeln, wenn kein Elternteil anwesend ist. Die Umstände, die für die Einwilligungsfähigkeit sprechen, sollten haftungsprophylaktisch sorgsam dokumentiert werden.

• Im Falle größerer Eingriffe mit nicht unerheblichen Risiken ist dem Arzt zu empfehlen, den Patienten zu fragen, ob die Eltern in den Entscheidungsprozess mit einbezogen werden dürfen, um eine gemeinsame konsensuale Entscheidung des Patienten und der Eltern zu erreichen. Verneint dies der Patient, ist der Arzt, nicht zuletzt aus Gründen der Schweigepflicht, daran gehindert, die Eltern zu informieren.

Allerdings sollte der behandelnde Arzt dann kritisch hinterfragen, weshalb der Patient die Information der Eltern verweigert und ob dies nicht doch dafür sprechen könnte, dass es dem Minderjährigen an der für den Eingriff (oder dessen Verweigerung) notwendigen Einsichtsfähigkeit fehlt. Sofern Verdachtsmomente dahin bestehen, dass die Sorgeberechtigten anderer Auffassung als der Patient sein könnten, sollte versucht werden, eine konsensuale Entscheidung der Eltern und des Kindes herbeizuführen. Falls dies trotz größtmöglicher Bemühungen nicht gelingen sollte und zu befürchten ist, dass die elterliche Entscheidung dem Wohl des Kindes entgegenstehen und zu einer Schädigung des Kindes führen könnte, können Erklärungen der Eltern auch gerichtlich ersetzt werden. Hierbei kommt den Ärzten eine bedeutende Rolle zu, da diese im Falle der Kindeswohlgefährdung das zuständige Gericht informieren sollten.

Minderjährige Schwangere

Seit 2014 gibt es in Deutschland die offizielle Möglichkeit der vertraulichen Geburt. Nach dem Gesetz handelt es sich um eine Entbindung, bei der die Schwangere ihre Identität nicht offenlegt und lediglich Angaben zur Erstellung eines Herkunftsnachweises macht; d. h., junge Mädchen geben ihre Identität nur einmalig der unter Schweigepflicht stehenden Beraterin preis, die ihre persönlichen Daten aufnimmt und dafür sorgt, dass diese sicher beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) hinterlegt werden.

Eine Schwangere kann nach entsprechender Beratung durch eine Schwangerschaftsberatungsstelle unter einem Pseudonym sowohl die Schwangerenvorsorge durchlaufen als auch ihr Kind zur Welt bringen. Die dabei anfallenden Kosten werden vom BAFzA übernommen. Die Identität der Mutter wird in einem versiegelten Brief (sog. Herkunftsnachweis) im BAFzA archiviert. Mit 16 Jahren kann das Kind seine Identität und damit seine Herkunft erfahren.[1]

Die gesetzlichen Regelungen zur vertraulichen Geburt sehen keine Altersbeschränkung vor und die an der anonymen Geburt Beteiligten unterliegen der Schweigepflicht. Vertrauliche Geburt bedeutet also für Minderjährige: Junge Mädchen können ihr Kind medizinisch sicher und vertraulich zur Welt bringen. Sie werden von einer Beraterin auf Wunsch vor und nach der Geburt begleitet.

Wichtig zu wissen: Ärztliches Personal und Geburtshelfende sind gesetzlich nicht befugt, eine Beratung zur vertraulichen Geburt durchzuführen; diese ist besonders qualifizierten Beratungsfachkräften von Schwangerschaftsberatungsstellen nach §§ 3 und 8 SchKG (Gesetz zur Vermeidung und Bewältigung von Schwangerschaftskonflikten, Schwangerschaftskonfliktgesetz ) vorbehalten (§ 28 SchKG).

Die Eltern sind nur dann zu informieren, wenn die betroffene Minderjährige ihr Einverständnis hierzu gegeben hat. Niemals darf sie dazu in irgendeiner Weise gedrängt oder unter Druck gesetzt werden.[2] Red.

[1] www.geburt-vertraulich.de
[2] www.bmfsfj.de

Primärprävention durch Aufklärung

Durch frühe Pubertät sind Mädchen schon lange vor der Volljährigkeit fortpflanzungsfähig. Insbesondere Mädchen aus benachteiligtem Milieu nehmen aufgrund fehlender emotionaler oder sozialer Orientierung häufig früh sexuelle Beziehungen auf. Aufgrund ihrer natürlichen Ablösungstendenzen von nahe stehenden Personen brauchen Jugendliche allgemein ein kompetentes Beziehungsangebot außerhalb von Familie und Schule. Hier kommt der Frauenarztpraxis eine besondere Bedeutung zu.

Das Problem: Jugendliche halten sich für informiert, aber die Information fußt nicht auf konkretem Basiswissen und kann nicht eingeordnet werden. Die Zusammenhänge von Zyklus, Fruchtbarkeit, Sexualität und Schwangerschaft müssen deshalb zwingend verdeutlicht werden. Wenn in einer Studie von pro familia 63 % der minderjährigen Schwangeren angeben, dass sie mit Pille oder Kondom verhütet hätten und trotzdem schwanger geworden sind, dann deutet das auf Anwendungsfehler hin. Insbesondere haben viele Jugendliche zu wenig fundierte Informationen zur eigenen Fertilität und zur Verhütung mit Pille/Kondom und zur Notfallverhütung mit der Pille danach. Anlässlich der Pillenverordnung sind alle Aspekte ausführlich genug, wertschätzend und sprachlich angepasst zu thematisieren. Auch eventuelle Vorbehalte gegenüber der Pille („macht dick“) oder dem Kondom („turnt mich ab“) sollten angesprochen werden. Red.

Nach: Gille G, Eder S, Gynäkologe 2017; 50: 719–734

Fazit

Letztlich sind für den Arzt bei der Behandlung minderjähriger Patienten mehrere Weichenstellungen maßgeblich: Sollte der Pa­tient noch nicht einwilligungsfähig sein, kommt es auf die Einwilligung beider Eltern an, wobei Art und Weise der Einholung der Einwilligungserklärung von der Intensität des Eingriffs abhängt. Im Falle der Einwilligungsfähigkeit des Patienten, darf dieser allein entscheiden, ob er einen Eingriff durchführen lassen möchte oder nicht. Allerdings ist bei schwerwiegenden Entscheidungen und unterschiedlichen Ansichten zwischen Eltern und Kind wiederum Vorsicht geboten.

Der Autor

Dr. jur. Christian Bichler
Rechtsanwalt und Wirtschaftsmediator
Fachanwalt für Medizinrecht
85609 Aschheim

cb@jurmed.de

Literatur beim Autor

Bildnachweis: Rawpixel (iStockphoto); privat

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