Ein festes Ranking oder eine feste Hierarchie einer einzelnen Therapie gegenüber den anderen findet sich auch in dieser Fassung der Leitlinie nicht. Um der Komplexität der Therapieauswahl bei der Psoriasis gerecht zu werden, formuliert die Leitlinie nun: „Bei der erstmaligen Einleitung einer Systemtherapie der Psoriasis kann insbesondere bei besonderer Schwere die Behandlung mit einem Biologikum mit einer Erstlinienzulassung (First-Line-Label) bzw. mit Deucravacitinib empfohlen werden.“ Der Entscheidungskorridor wird in der „Übersicht der Therapieoptionen“ dargestellt und rückt in der aktuellen Fassung die Möglichkeit einer Erstlinientherapie mit Biologika bzw. mit den neuen zielgerichteten kleinen Molekülen weiter nach vorne.

Neu hinzugekommen ist eine Definition der „besonderen Schwere“ der Psoriasis: „Diese besteht unter anderem bei Vorliegen eines PASI ≥ 20, DLQI ≥ 15; bei rascher Befundverschlechterung, schwerer Beteiligung der Hände und/oder Füße, der Kopfhaut, des Gesichts, der Nägel oder des Genitalbereichs.“ Als minimales Therapieziel am Ende der Induktionstherapie wird weiterhin eine PASI-75-Antwort gefordert, während PASI 90, ein absoluter PASI < 2 oder ein DLQI ≤ 1 als „anzustrebende“ Therapieziele aufgenommen wurden. Die Evidenzgrundlage des ­Updates bildet die aktuelle Cochrane-Netzwerkmetaanalyse von Sbidian et al., deren aktualisierten Ergebnisse übernommen und ebenfalls dargestellt werden [2].

Aufgenommen wurden die seit der letzten Fassung für die Psoriasis neu zugelassenen Wirkstoffe Bimekizumab und Deucravacitinib, für die analog zu den übrigen Kapiteln spezifische Anwendungshinweise ergänzt wurden.

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Anwendung und Einnahme von MTX

Unter den bestehenden Kapiteln wurden insbesondere die Anwendungshinweise zu Methotrexat (MTX) umfangreich überarbeitet. Die Applikation per os versus subkutan wird diskutiert und es wird „insbesondere, wenn Dosierungen von über 15 mg gegeben werden oder das Risiko einer Überdosierung vermieden werden soll, die subkutane Zufuhr bevorzugt. Die Häufigkeit der erforderlichen Laboruntersuchungen bei MTX wurde reduziert, ebenso entfällt die Empfehlung zur regelhaften Durchführung einer Röntgenthorax-Aufnahme vor Therapieeinleitung mit MTX. Unter den unerwünschten Arzneimittelwirkungen wurde insbesondere die MTX-induzierte Pneumonitis stärker hervorgehoben. Auch die Empfehlungen zur Überwachung der Leber unter MTX-Therapie wurden angepasst und unter Einbindung „entsprechender Fachärztinnen und -ärzte die ­Berechnung des Fibrose-4-Index (FIB-4 Index) sowie die Elastographie empfohlen“. Als zusätzliche Risikofaktoren für eine Hepatotoxizität werden u. a. Alkoholkonsum, Adipositas (BMI ≥ 30) und der nicht ­optimal eingestellte Diabetes mellitus benannt, da diese 3 Risikofaktoren zu einer Steatosis hepatis mit Steatohepatitis führen und somit auch die MTX-Hepatotoxizität erhöhen können. Nochmals betont wurde die Einschränkung der Einnahme von MTX bei Nierenfunktionsstörungen bzw. reduzierter Kreatinin-Clearance mit dem Risiko einer Akkumulation von MTX durch die reduzierte Ausscheidung.

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Psoriasis und Tuberkulose

Unter den „Hilfestellungen für besondere klinische Situationen und bei Vorliegen von Komorbiditäten“ erfolgten intensive Überarbeitungen der Kapitel:

• Tuberkulose-Screening – Wie soll vor und während einer Systemtherapie auf Tuberkulose gescreent werden?
• Tuberkulose und Therapie – Wie soll das Management bei Patientinnen und Patienten mit Psoriasis und einem positiven Interferon-Gamma-Release Assay (IGRA) erfolgen?

Es erfolgten umfangreiche Anpassungen der Empfehlungen, wann ein Interferon-Gamma-Release ­Assay und ein Röntgen des Thorax durchgeführt werden sollen: „Vor Einleitung einer Therapie mit einem Biologikum oder mit Deucravacitinib wird die Durchführung eines Interferon-Gamma-Release Assays (IGRA) zum Ausschluss einer latenten TB-Infektion empfohlen.“

Dagegen wird die Durchführung eines Röntgen-­Thorax bei negativem IGRA nur noch empfohlen, wenn eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Tuber­kulose besteht oder Faktoren vorliegen, die das Risiko eines falsch-negativen IGRA-Tests erhöhen. Die Empfehlungen zur Eignung der systemischen Psoriasistherapien bei Bestehen einer latenten Tuberkulose sowie zur Notwendigkeit einer präventiven antituberkulösen Therapie wurden ebenfalls umfangreich aktualisiert. Bedeutsam ist außerdem die Abschwächung der bisherigen Empfehlung zur präventiven antituberkulösen ­Therapie bei IL-12/23p40-Inhibitoren („kann empfohlen werden“) und bei IL-17- sowie IL-23-Inhibitoren („kann erwogen werden“).

Bei Deucravacitinib hat sich die Gruppe mangels entsprechender Sicherheitsdaten und Erfahrungen bei Personen mit latenter Tuberkulose für eine ­präventive tuberkulostatische Therapie („kann empfohlen werden“) entschieden. Für den Einsatz von TNF-Inhibitoren gilt unverändert eine negative Empfehlung bei Personen mit latenter TB-Infektion – es sei denn, es gibt keine anderen geeigneten ­Behandlungsmöglichkeiten.

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Wesentliche Überarbeitung weiterer Kapitel

Ebenfalls interdisziplinär überarbeitet wurde das Kapitel: „Virushepatitis – Wann und wie sollten ­Patienten mit Psoriasis auf Virushepatitis untersucht werden, und wie sollten Patienten, die positiv getestet werden, behandelt werden?“ Weitere wesentliche Anpassungen finden sich im Kapitel „Entzündliche Darmerkrankungen“. Hier wurden die Wirkstoffe Risankizumab und Guselkumab aufgrund ihrer Neuzulassung auch in der Indikation Morbus Crohn und Colitis ulcerosa als empfohlene Therapieoptionen bei dieser Komorbidität ergänzt. Außerdem wurden die Kapitel zu „Patienten mit Malignomen in der Vorgeschichte“ wesentlich angepasst. Hierzu wurde keine systematische Recherche durchgeführt, sondern im Expertenkonsensus neue Empfehlungen formuliert. Darüber hinaus wurde die Unterscheidung neu eingeführt in a) kürzlich diagnostische Krebserkrankung bzw. Krebserkrankung innerhalb der letzten 5 Jahre, b) Krebserkrankung in Remission seit mehr als 5 Jahren und c) palliativen Situationen.