Was ist Adipositas?

Nach Definition der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) ist Adipositas „eine über das Normal­maß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts. Berechnungsgrundlage für die Gewichtsklassifikation ist der Körpermasseindex, der sog. Body Mass Index (BMI). Der BMI ist der Quotient aus Gewicht und Körpergröße zum Quadrat (kg / m²)“.[1] Nach Angaben der DAK[2] leiden in Deutschland 23,3 Prozent der Männer und 23,9 Prozent der Frauen an einer Adipositas. Trotz der damit einher­gehenden Risiken für Morbidität und Mortalität ist die Adipositas erst seit dem 3. Juli 2020 vom Deutschen Bundestag offiziell in Deutschland als Krankheit anerkannt worden.[3]

‍

‍

Weiterhin besteht eine Diskrepanz zwischen der Kostenübernahme einer Adipositas­therapie durch die GKV im ambulanten und stationären Sektor. Im Krankenhaus ist primär alles erlaubt, was der Krankenbehandlung dient, also Erfolg verspricht und den Regeln der ärztlichen Kunst folgt. Allerdings können nach Prüfung konkrete Behandlungsmaßnahmen hinterher aus­­­­ge­­schlossen werden, was als Verbotsvorbehalt bezeichnet wird.

Im ambulanten Sektor gilt dagegen ein Erlaubnisvorbehalt, d. h. es wird nur das bezahlt, was nach vorheriger Prüfung als sinnvoll erachtet und genehmigt wurde. Diese Prüfung erfolgt in Deutschland durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Erst wenn dieser eine positive Entscheidung getroffen hat, kann eine Behandlung der Adipositas zu Lasten der GKV erfolgen. Diesbezüglich ist bisher auch eine medikamentöse Behandlung der Adipositas zu Lasten der GKV nicht erlaubt, was sich im § 34, Abs. 1 Satz 8 SGB V[4] niederschlägt.

‍

‍

‍

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) lassen sich grob unterscheiden in Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht gezahlt werden, weil

• keine ausreichenden Belege für ihren Nutzen vorliegen oder
• sie im GKV-Katalog (definiert im Leistungskatalog des EBM[5]) nicht enthalten sind, z. B. Adipositas-Beratung und -Betreuung, oder
• die Indikation im Leistungskatalog nicht enthalten ist, z. B. Akupunktur außerhalb der Schmerzbehandlung, oder
• sie medizinisch nicht notwendig sind (§ 12 SGB V[6]) oder
• es sich um von Patienten gewünschte Leistungen ohne medizinische Indikation handelt.

Alle IGe-Leistungen müssen medizinisch notwendig und vertretbar sein. Es sollte in der Regel eine medizinische Indikation bestehen, wie sie auch für eine Beratung zur Adipositas als therapeutischer, aber auch präventiver Maßnahme vorliegt. Therapeutische Leistungen sollten bzgl. ihrer Wirksamkeit möglichst durch Studien abgesichert sein.

‍

Aufklärung

Die Aufklärung sollte immer zweigleisig erfolgen:
medizinisch über Ziel, Wirksamkeit, eventuelle Nebenwirkungen und Risiken (§ 8, Satz 4 MBO-Ä[7]) und wirtschaftlich über die zu erwartenden Kosten (§ 630c Abs. 3 BGB[8] sowie nach § 12 Abs. 5 MBO-Ä[7]). Dabei sollte darauf hingewiesen werden, dass die Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht über­nommen werden.

‍

Werbung

Werbung für IGeL-Angebote ist durchaus erlaubt (MBO-Ä § 27 Abs. 17); sie darf aber nicht anpreisend oder irreführend sein, und es darf sich nicht um eine mit Mitanbietern vergleichende Werbung handeln. Es ist also durchaus erlaubt, auf eine Adipositas-Beratung und -Betreuung mit Hand­zetteln und Aushängen oder auf der Webseite hinzuweisen.

In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden, dass alle Mitarbeiter der Praxis auch voll über diese Leistungen informiert sein müssen, damit sie – zumindest orientierend – über Risiken oder Preise Auskunft geben können.

‍

Behandlungsvertrag

Für GKV-Patienten schreibt der Bundesmantelvertrag – Ärzte[9] (§ 18 Abs. 8) zwingend einen schriftlichen Behandlungsvertrag vor, also auch bei einer geplanten Adipositas-Betreuung. Der Vertrag muss die Personalien des Patienten sowie die einzelnen GOÄ-Leistungen mit den Gebühren- und Steigerungssätzen enthalten.

‍

Abrechnung

Abrechnungsgrundlage ist immer die GOÄ (§ 1 Abs. 1 GOÄ[10]). Damit gelten alle Vorschriften der GOÄ bei IGe-Leistungen so wie bei der kurativen oder präventiven Behandlung von Privat­­patienten. Auch Pauschalen sind somit nicht erlaubt. Da aber gerne runde Beträge ange­boten werden, was auch die Barzahlung vor Ort erleichtert, sind entsprechende Multi­plikatoren zu wählen (Beispiel: Nr. 3; 30,00 Euro, Faktor; 3,432). Steigerungen über den Schwellensatz hinaus bedürfen auch bei IGe-Leistungen einer Begründung.

IGeL-Regeln:

• sachliche Information
• zulässige Leistungen
• korrekte und transparente Indikationsstellung
• seriöse Beratung
• Aufklärung
• angemessene Informations- und Bedenkzeit
• schriftlicher Behandlungsvertrag
• keine Kopplung mit sonstigen Behandlungen
• Einhaltung von Gebietsgrenzen und Qualität
• GOÄ-Liquidation

‍

‍

‍

IGe-Leistungen werden mit anhaltender Regelmäßigkeit in der Laienpresse besprochen, be­schrieben und meist verurteilt. Dennoch gibt es eine große Zahl von Patienten und Patientinnen, die auf solche Leistungen nicht verzichten möchten. Deshalb sei noch einmal auf die Notwen­digkeit eines Behandlungsvertrages hingewiesen, der vor Erbringung einer IGe-Leistung erstellt und vom Patienten auch unterschrieben werden muss.

Die Notwendigkeit, bei IGe-Leistungen mit dem Patienten einen schriftlichen Behandlungsvertrag abzuschließen, ergibt sich aus § 3 Abs. 1 S. 3 sowie § 18 Abs. 8 BMV-Ä[9]. Auch das Patienten­rechte­gesetz fordert im BGB mit § 630c Abs. 3[8]: „Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Über­­nahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.“ Die Tatsache, dass ca. 50 % der IGe-Leistungen ohne einen derartigen Behandlungsvertrag und weitere 15 % dann auch ohne folgende Rechnung erbracht werden, macht diesen neuerlichen Hinweis notwendig.

Oftmals nicht beachtet wird, dass ein solcher Behandlungsvertrag auch bei Privatpatienten sinnvoll ist, und zwar vor allem dann, wenn alternative Methoden oder medizinisch nicht notwendige Maßnahmen durchgeführt werden. Bei diesen kann der Arzt bzw. die Ärztin nicht immer davon ausgehen, dass sie durch die Versicherung des Patienten / der Patientin gedeckt sind. Somit wissen die Patienten / Patientinnen von vornherein, dass sie evtl. selbst für die Kosten aufkommen müssen.

‍

Juristisch einklagbar ist eine Rechnung für IGe-Leistungen dann, wenn der Behandlungsvertrag

• Namen und Anschrift von Arzt und Patient enthält und
• vor Erbringung der Leistung abgeschlossen und unterschrieben wurde,
• einen Hinweis enthält, dass der Patient über Nutzen und Risiken der Leistung aufgeklärt wurde,
• die Art der Leistung, den voraussichtlichen Einzelpreis und den Gesamtpreis der Leistungen beinhaltet,
• einen Hinweis enthält, dass die GKV diese Leistungen nicht erstatten darf und
• dass der Patient die Leistung privat zu bezahlen hat.
• Insbesondere bei medizinisch nicht notwendigen Leistungen ist ein Hinweis sinnvoll, dass die Leistung auf Wunsch des Patienten erbracht werden soll, da sie ansonsten vom Arzt nicht berechnet werden darf (§ 1 Abs. 2 GOÄ[10]).
• Auch ein Hinweis, dass evtl. Leistungen Dritter (z. B. Laborarzt) von diesen in Rechnung gestellt werden können, darf nicht fehlen, falls solche Leistungen vorgesehen sind.

Der Einzelpreis einer jeden Leistung bzw. der Gesamtpreis sollte hierbei streng nach GOÄ berechnet werden. Bei „runden“ Preisen sind die entsprechend „krummen“ Multiplika­toren anzugeben, z. B. Nr. 3 mit 30,00 € (3,432-fach). Bei kleinpreisigen Ige-Leistungen (z. B. einfache Atteste) wird in der Realität oft auf einen Behandlungsvertrag verzichtet. Dies ist zwar nicht korrekt, führt aber in der Regel nicht zu größeren finanziellen Verlusten. Hier sollte wirklich der Aufwand in Anbetracht des Honorars berücksichtigt werden.

Ähnliche Vorgaben gelten für die Rechnung, die zwingend erforderlich ist. Diese sollte den Vorgaben des § 12 GOÄ[10] entsprechen, wenn sie justiziabel sein soll und das Datum der Leistungserbringung, die Nummer und Bezeichnung der einzelnen Leistungen sowie Art und Betrag von Entschädigungen und Auslagen nach den §§ 7 bis 10 GOÄ[10] enthalten.

Fazit:

• Vor Durchführung einer IGe-Leistung sollte mit dem Patienten / der Patientin immer ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden, um somit die eventuelle Einklagbarkeit des Honorars zu gewährleisten.
• Behandlungsverträge sind bei nicht schulmedizinischen oder medizinisch nicht notwendigen Leistungen auch bei Privatpatienten sinnvoll.
• Im Behandlungsvertrag sollten die Kosten jeder einzelnen Leistung spezifiziert werden.

‍

‍

‍

Einleitend einige Informationen zur Definition der Adipositas. War bis vor einigen Jahren der Body-Mass-Index (BMI) das entscheidende Kriterium, um eine Adipositas zu definieren und zu diagnostizieren, hat sich zuletzt der Bauchumfang und hier insbesondere der Quotient aus Taillen- und Hüftumfang als der prognostisch entscheidendere Parameter herausgestellt, die sog. Waist-to-hip-Ratio (WHR).

In Europa liegen die Grenzwerte der WHR, ab denen die WHO ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko annimmt, für Frauen bei > 0,85 und für Männer bei > 0,90.

‍

Für die offizielle Kodierung von Krankheiten ist aktuell der ICD-10-GM in der Version 2021 gültig.[13]

‍

Bei allen Kodierungen (E66.0 bis E66.9) ist die fünfte Stelle für das Ausmaß der Adipositas entsprechend dem individuellen BMI-Wert reserviert.

Beispiel: E66.02 Adipositas Grad II (BMI 35 bis unter 40) durch übermäßige Kalorienzufuhr.

‍

‍

‍

Eine Abklärungsdiagnostik bei Adipositas ist in der Regel zu Lasten der GKV nach EBM möglich. So sind u. a. eine Hypothyreose oder ein Diabetes mellitus auszuschließen.

Für die Abrechnung einer Beratung und Betreuung bei Adipositas bleibt nach dem bisher Gesagten lediglich eine Liquidation nach GOÄ als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) bzw. als Wunschleistung durch die Patientin selbst. Neben den eigentlichen Beratungen und Unter­suchungen können auch Laboranalysen, die Erstellung von Ernährungs- und Fitness­plänen und therapeutische Maßnahmen abgerechnet werden. Zu letzteren gehören auch verhaltenstherapeutische Sitzungen oder Entspannungsübungen – soweit eine entsprechende Qualifikation vorhanden ist – ebenso die ersten ein bis zwei Injektionen bei einer Liraglutid-Behandlung14 und die entsprechenden Laborkontrollen vor und unter der Behandlung.

‍

‍

‍

‍

Wenn ein besonderes Praxisangebot Erfolg haben soll, müssen bestimmte Voraussetzungen, die auf einem gut funktionierenden Praxismanagement beruhen, erfüllt sein.

Dazu sollte zunächst eine grundlegende Frage geklärt sein:

Ist das Patientengut für dieses besondere Angebot in der Praxis vorhanden? Im Speckgürtel einer Stadt sind sicher andere Themen gefragt als in einem sozialen Brennpunkt. Um möglichst viele Fragen schon vorab klären zu können, sollten möglichst alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter oder zumindest eine zuständige Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter über alle inhaltlichen, ablauf- und abrechnungs­technischen Einzelheiten gut informiert sein.

‍

Fachwissen:

Grundwissen zum besonderen Praxisangebot sollte nicht nur beim Arzt, sondern auch beim Praxispersonal vorhanden sein oder angeeignet werden. Dies kann im Rahmen einer Praxis­besprechung stattfinden, aber auch durch externe Fortbildungen. So gibt es z. B. ein Fort­bildungs-Curriculum der BÄK zum Thema „Ernährungsmedizin“ für Ärzte[15] und für MFA[16], das von den Landesärztekammern angeboten wird. Die Durchführung von Ernährungskursen bzw. -schulungen, aber auch von Bewegungstreffs, kann dabei sehr gut auch an Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter delegiert werden.

‍

Logistik:

Der Ablauf sollte besprochen und am besten im QM fixiert sein. Soll es für die Maßnahmen bestimmte Sprechstunden geben? Müssen die Patienten bestimmte Dinge vorab berück­sichtigen? Ist der Behandlungsvertrag vorbereitet? Hat die Patientin alle notwendigen Informationen bzgl. der zu erwartenden Kosten erhalten?

‍

Werbung:

Kein besonderes Praxisangebot führt zum Erfolg, wenn es nicht beworben wird. Möglichkeiten dafür sind: Aushänge, Handzettel, ein Hinweis auf der Visitenkarte der Praxis oder ein Hinweistext am Ende einer Arztrechnung u. v. a. Wichtig ist in vielen Fällen auch die persönliche Ansprache durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

‍

Abrechnung:

Vor der Leistungserbringung muss der Behandlungsvertrag abgeschlossen werden. Bei der Rechnungsstellung ist stets auf die korrekte Abrechnung nach GOÄ zu achten. Des Weiteren sollte die Patientin verschiedene Zahlungsoptionen haben, z. B. Barzahlung, Über­weisung oder Kartenzahlung.

‍

‍

‍

‍

Frau S., eine 51-jährige Patientin, war nie gertenschlank, hat sich aber seit der letzten Schwanger­schaft vor 14 Jahren von 72 kg (BMI: 26) auf jetzt 90 kg (BMI: 31,9) „hochgearbeitet“. Die Patientin ist gelernte Finanzbuchhalterin und arbeitet in einem Steuerbüro. Frau S. ist verheiratet und hat zwei Kinder (14 und 16 Jahre). Es besteht keine Dauermedikation, chronische Erkrankungen sind nicht bekannt; die Menopause war mit 48 Jahren. Frau S. raucht nicht, trinkt selten ein Glas Wein, treibt keinen Sport. Nach einem Klassentreffen, bei dem sie ihre eher schlanken früheren Mit­schülerinnen getroffen hatte, beschließt sie, etwas an ihrem Gewicht zu ändern. Sie sucht Ihren Frauenarzt auf, von dem sie weiß, dass er fachliche Unterstützung dafür anbietet.

Nach einem ersten Gespräch werden durch eine Blutuntersuchung krankhafte organische Ursachen für ihr Übergewicht ausgeschlossen. Vor dem zweiten Termin führt sie für fünf Tage ein Ernährungstagebuch. Dabei zeigt sich eine deutlich überkalorische Ernährungsweise. Nach den Voruntersuchungen empfiehlt der Arzt Frau S. die Teilnahme an einem in der Praxis angebotenen Ernährungskurs und rät ihr – entsprechend ihrer sportlichen Präferenzen – sich einer geführten Walking-Gruppe anzuschließen. Zudem werden zwei­wöchentliche Kontroll­termine in der Praxis vereinbart. Nach drei Monaten liegt das Gewicht bei 86,5 kg und damit bei einer Reduzierung um nur 3,9 Prozent. Die daraufhin empfohlene und durchgeführte Liraglutid-Behandlung über zunächst zwölf Wochen führt zu einer weiteren Gewichts­reduktion auf 80 kg. Frau S. nimmt danach mit bewusster Ernährung und regelmäßigem Walking weiter kontinuierlich bis auf 75 kg ab, bleibt dabei aber in lockerer Betreuung durch ihren Frauenarzt.

‍

‍

‍

‍

‍

Frau A., 28 Jahre alt, hatte in der Schwangerschaft insgesamt 18 kg (von 74 auf 92 kg) zuge­nommen, wobei sie das Mehr an Gewicht auch im ersten Jahr nach der Geburt lediglich um 8 kg auf 84 kg reduzieren konnte. Grund war nach eigenen Aussagen ihr Essdrang, „um sich für die tägliche Arbeit zu belohnen.“ Sämtliche eigeninitiierten Diätversuche waren gescheitert. Während eines Besuchs bei ihrem Frauenarzt fällt ihr der Flyer mit dem Hinweis auf die Adipositas-Betreuung auf und sie vereinbart einen Termin.

Nach Ausschluss gravierender Erkrankungen durch ihren Hausarzt vier Wochen zuvor ent­scheiden sich Arzt und Patientin für eine verhaltens­thera­peutische Behandlung, unterstützt durch einen Ernährungskurs (in der Praxis) und ein regelmäßiges Training in einem Fitnessstudio. Die verhaltenstherapeutischen Sitzungen erfolgen einmal wöchentlich. Drei Monate nach Beginn der Adipositas-Betreuung mit Verhaltenstherapie (VT), Ernährungsumstellung und sportlicher Betätigung berichtet Frau A. ein Gewicht von 77 kg. Um die Ent­wicklung zu stabilisieren, wird die VT einmal monatlich fortgesetzt und Frau A. erreicht so nach weiteren drei Monaten ihr Zielgewicht von 73 kg.

‍

‍

‍

‍

Wie sieht die Zukunft der ambulanten Betreuung adipöser Menschen in Deutschland aus?

Nachdem der Bundestag die Adipositas im Juli 2020 offiziell als Krankheit und damit auch als behandlungsbedürftig eingestuft hatte, hat das Bundesgesundheitsministerium (BMG) im Oktober 2020 in Aussicht gestellt, den G-BA mit der Entwicklung eines Disease-Management-Programms (DMP) für die Adipositas zu beauftragen. Diese Empfehlung wird Teil des „Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung“ (GVWG) sein, das in einem Kabinetts­beschluss vom 16.12.202017 vorliegt. Nach den Erfahrungen mit DMPs wird es dann aber sicherlich noch einige Jahre dauern, bis es gelebte Realität sein wird.

‍

© Dr. med. Heiner Pasch, Kürten