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Onkologie

Hygiene bei immunsupprimierten Patienten

Prävention von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen

Barbara Hauter

30.8.2021

Infektionen, die von Gefäßkathetern ausgehen, gehören zu den sechs häufigsten nosokomialen Infektionen und stellen eine besonders schwere Manifestationsform dar. Besonders immunsupprimierte Patienten sind gefährdet, da Gefäßkatheter meist Bestandteil ihrer Therapie sind.

Gefäßkatheter sind Bestandteil vieler medizinischer Behandlungen. Bis zu 70 % aller stationär behandelten Patienten erhalten mindestens einmal eine periphere venöse Verweilkanüle (PVK).


Häufigkeit – Einfluss der Pflegekräfte

In einer nationalen Prävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und Antibiotikaanwendung aus dem Jahr 2011 wurde für die primäre Sepsis eine Prävalenz von 6,1 % festgestellt. Betroffen sind sowohl zentrale Venenkatheter (ZVK) als auch periphere Venenkatheter. Die Inzidenzrate ZVK-assoziierter „catheter-associated bloodstream infections“ (CABSI) lag laut einer Studie in den Jahren 2009 bis 2013 auf Intensivstationen bei 1,08 pro 1.000 Anwendungstage, auf peripheren Stationen bei 1,94 pro 1.000 Anwendungstage. Die meisten Untersuchungen konnten eine Assoziation zwischen der personellen Besetzung im Pflegebereich und dem Risiko für CABSI nachweisen. Dabei ist nicht nur die Zahl der Pflegekräfte pro Patient relevant, sondern auch deren Ausbildungsstand. Einige Studien belegen, dass ein höherer Anteil an Aushilfskräften in der Pflege das Risiko für CABSI signifikant erhöht.


Mögliche Infektionswege

Grundlage des Infektionschutzes sind die korrekte Händedesinfektion und der Einsatz maximaler Barrierevorkehrungen wie OP-Haube, Mund-Nasen-Schutz, langärmliger steriler Kittel mit Bündchen, sterile Handschuhe und steriles Lochtuch. Für die Hautantiseptik vor Anlage eines ZVK eignet sich die Kombination eines alkoholischen Antiseptikums (z. B. Isopropanol) mit CHX 2 % oder Octenidin 0,1 %. Die KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) hält beide Kombinationspräparate für gleichermaßen geeignet. Bei der ultraschallgestützten Anlage müssen Schallkopf und Kabel mit einem sterilen Überzug versehen sein. Als Schallleitungsmedium sollte alkoholisches Desinfektionsmittel benutzt werden. Bei Patienten mit Tracheostoma sollte als Anlageort die V. jugularis vermieden werden. Die präferenzielle Anlage von PICC (peripher eingeführter zentraler Venenkatheter) wird bei Erwachsenen wegen des verlängerten möglichen Infektionsweges nicht empfohlen. Intransparente ZVK-Verbände sollen einmal täglich palpiert und mindestens alle 72 Stunden gewechselt werden. Die Reinigung beim Verbandswechsel erfolgt mit NaCl 0,9 %, anschließend Hautantiseptik mit Alkohol/CHX 2 % oder Alkohol/Octenidin 0,1 %. CHX-freisetzende Verbände können für besonders vulnerable Patientengruppen nach Risikoanalyse erwogen werden (z. B. nach Stammzell- oder Organtransplantation). Wenn andere Maßnahmen nicht zu einer Abnahme der Infektionsrate führen, sollten antiseptische Ganzkörperwaschungen erwogen werden. Die Indikation für einen ZVK soll täglich überprüft werden. Wegen des erhöhten CBSI-Risikos sollte der Wechsel über einen Führungsdraht nur im Ausnahmefall erfolgen. Notfallmäßig gelegte ZVK müssen binnen 24 Stunden neu gelegt werden. Antibiotisch/antiseptisch imprägnierte ZVK werden nur empfohlen, wenn andere Maßnahmen keinen ausreichenden Effekt auf die Infektionsraten zeigen, und bei besonders gefährdeten, zum Beispiel immunsupprimierten, Patienten. Zur Blockung von konventionellen ZVK empfiehlt die Kommission mindestens 10 ml 0,9%ige NaCl-Lösung ohne Heparin-Zusatz. Bakterienfilter im Infusionssystem zur Prävention werden nicht empfohlen. Bei Intensivpatienten sollen Partikelfilter im Infusionssystem eingesetzt werden. Für die Antisepsis an der Zuspritzstelle werden sowohl bei Hub und Dreiwegehahn als auch bei NFC (nadelfreie desinfizierbare Konnektionsventile) – neben der hygienischen Händedesinfektion – vor allem die Desinfektion der Zuspritzstelle selbst und der Verschlussstopfen gefordert.


Wechselintervalle

Als Wechselintervall empfiehlt die Kommission, Infusionssysteme nicht häufiger als alle 96 Stunden auszutauschen. Bei Lipidlösungen sollte mindestens alle 24 Stunden gewechselt werden, bei Blutprodukten bereits nach sechs Stunden. Sobald eine CABSI vorliegt, muss das gesamte Infusionssystem ausgetauscht werden. Das ist bereits gängige klinische Praxis. Erhöhte Infektionsgefahr geht auch von der Rekonstitution von Arzneimitteln aus. Deswegen muss die Mehrfachentnahme aus einem Einzeldosisbehältnis unbedingt vermieden werden. Risikoreiche, komplexe Zubereitungen, vor allem komplexe individuell rezeptierte Mischinfusionen für die parenterale Ernährung, sollen in der Krankenhausapotheke zubereitet werden. Gegenüber einem zentralen Venenkatheter ist immer die Anlage eines peripheren Venenkatheters zu bevorzugen. Aber auch bei diesem muss täglich überprüft werden, ob die Indikation dafür noch besteht. Bevorzugte Anlageorte sind Unterarm und Hand. Dabei sollte der konventionelle Pflasterverband nicht häufiger als alle 72 Stunden gewechselt werden, bei Folienverbänden erfolgt der Wechsel nach Herstellerangaben. Beim Verbandswechsel muss die Eintrittsstelle mit einem Octenidin- oder CHX-haltigen Antiseptikum behandelt werden.


Auf Mandrins verzichten

Periphere Venenkatheter (PV) sollten nicht routinemäßig gewechselt werden. Beim Wechsel sollte man auf den Einsatz von Mandrins ganz verzichten. Stattdessen kann ein steriles Extensionsset angeschlossen werden, das unter aseptischen Kautelen mit steriler NaCl-Lösung 0,9 % geblockt und mit einem sterilen Stopfen oder NFC verschlossen wird. Bei allen Hygienemaßnahmen gilt: Der Patient ist neben dem medizinischen Personal das Haupt-Infektionsreservoir. Vor allem immungeschwächte Patienten mit ihren vielfältigen therapeutischen Interventionen begünstigen die Besiedlung mit fakultativ pathogenen Mikroorganismen. Besonders charakteristisch ist, dass die Ausscheidungsdauer wichtiger übertragbarer Infektionserreger bei immunsupprimierten Patienten gegenüber immunkompetenten Patienten deutlich verlängert ist (zum Beispiel Vancomycin-resistente Enterokokken [VRE], Respiratorisches Syncytial-Virus [RSV], Norovirus, Rotavirus). Dies erfordert die Anwendung von Standardhygienemaßnahmen.

Literatur bei der Autorin

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