Die Pityriasis versicolor gehört zu den häufigsten oberflächlichen Mykosen. Verursacht wird die Erkrankung durch lipophile Hefen der Gattung Malassezia, die gleichzeitig Bestandteil des physiologischen kutanen Mikrobioms sind. Genau darin liegt eine Besonderheit der Erkrankung.
Malassezia-Hefen besiedeln vor allem talgdrüsenreiche Hautregionen. Unter bestimmten Bedingungen können sie von einer überwiegend kommensalen Hefeform in eine stärker proliferierende, mit Ausbildung kurzer Hyphen einhergehende Form übergehen. Unter den verschiedenen Spezies wird insbesondere Malassezia globosa häufig in Läsionen der Pityriasis versicolor nachgewiesen [1-3].
Warum diese Transformation bei einzelnen Menschen erfolgt, ist nicht vollständig geklärt. Eine erhöhte Sebumproduktion dürfte eine wichtige Rolle spielen, was die typische Manifestation ab Pubertät und im jungen Erwachsenenalter erklärt. Begünstigend wirken zudem Wärme und hohe Luftfeuchtigkeit, starkes Schwitzen, okklusive Kleidung sowie möglicherweise lipidreiche Hautpflegeprodukte (Abb. 1). Auch genetische und immunologische Faktoren werden diskutiert [1-3]. Die Erkrankung ist deshalb in tropischen Regionen wesentlich häufiger als in gemäßigten Klimazonen. Während die Prävalenz dort teilweise zweistellige Prozentwerte erreicht, wird sie in gemäßigten Regionen auf etwa 1 % geschätzt. Saisonale Häufungen treten insbesondere während warmer Sommermonate auf [2].
Die für die Pityriasis versicolor charakteristischen Pigmentveränderungen sind pathogenetisch komplex. Für hypopigmentierte Läsionen werden u. a. eine Beeinflussung der Melanogenese durch von Malassezia gebildete Metaboliten sowie Veränderungen von Melanosomen und Melaninverteilung diskutiert [1,2]. Daneben wurden insbesondere für hyperpigmentierte Varianten tryptophanabhängige Stoffwechselprodukte von Malassezia beschrieben.
Experimentelle Untersuchungen zeigen, dass M. furfur unter bestimmten Kulturbedingungen Tryptophan über eine Tryptophan-Aminotransferase zu Indolpyruvat metabolisieren kann. Daraus entstehen verschiedene biologisch aktive Indolderivate, darunter pigmentierte und fluoreszierende Verbindungen [2]. Ein Stoffwechselmodell der Pathogenese postuliert, dass bei starker Proliferation der Hefen zunächst bevorzugte Stickstoffquellen verbraucht werden und anschließend verstärkt Tryptophan metabolisiert wird. Die dabei entstehenden Indolderivate könnten sowohl zur Pigmentierung als auch zur charakteristischen Fluoreszenz unter Wood-Licht beitragen [2].
Typisches klinisches Bild
Prädilektionsstellen sind Brust, Rücken und Schultern sowie Hals und proximale Oberarme (Abb. 2). Bei Kindern und Jugendlichen ist häufiger auch das Gesicht betroffen. Die zunächst kleinen Makulae können konfluieren und größere, geografisch konfigurierte Areale bilden. Charakteristisch ist eine äußerst feine, kleieartige Schuppung, die gelegentlich erst durch Kratzen oder Spannen der Haut deutlich sichtbar wird [1,2].
Die Bezeichnung „versicolor“ verweist auf die unterschiedliche Farbe der Läsionen. Abhängig von Hauttyp, Sonnenexposition und Entzündungsaktivität können sie hypopigmentiert, bräunlich-hyperpigmentiert, gelblich oder leicht erythematös erscheinen. Gerade nach stärkerer UV-Exposition fallen hypopigmentierte Läsionen besonders auf, da betroffene Areale nicht im gleichen Maß nachpigmentieren wie die umgebende Haut.
Die Erkrankung verläuft überwiegend asymptomatisch. Manche Betroffene berichten jedoch über leichten Juckreiz, insbesondere bei Wärme und Schwitzen. Aus medizinischer Sicht handelt es sich um eine benigne oberflächliche Infektion; der Leidensdruck entsteht vor allem durch das sichtbare Hautbild und den häufig chronisch-rezidivierenden Verlauf. Da Malassezia zur normalen Hautflora gehört, sollte die Pityriasis versicolor nicht wie eine klassische kontagiöse Dermatophytose betrachtet werden. Rezidive beruhen i. d. R. nicht auf einer erneuten exogenen Infektion, sondern auf einer erneuten pathogenen Proliferation der residenten Hefeflora [1,4].
Diagnostik: häufig reicht der klinische Blick
Bei typischer Morphologie und Verteilung kann die Diagnose meist klinisch gestellt werden. Bei unklaren Fällen ist die direkte mikroskopische Untersuchung von Schuppenmaterial besonders hilfreich. Nach Aufbereitung mit Kaliumhydroxid finden sich charakteristische Ansammlungen rundlicher Hefezellen zusammen mit kurzen, gebogenen Hyphen. Das klassische Bild wird als „spaghetti and meatballs“ bezeichnet [1-3].
Die Untersuchung mit Wood-Licht kann die Diagnose unterstützen. Läsionen zeigen teilweise eine gelbliche bis gelbgrüne oder kupferfarbene Fluoreszenz. Die Sensitivität ist allerdings begrenzt: Nicht jede Läsion fluoresziert, sodass ein negativer Befund die Diagnose nicht ausschließt [1].
Zunehmend wird auch die Dermatoskopie als ergänzendes diagnostisches Verfahren beschrieben. Typisch sind eine feine, häufig in Hautfurchen oder perifollikulär akzentuierte Schuppung, Veränderungen des Pigmentnetzwerks und teilweise ein kontrastierender Halo um betroffene Areale. Diese Zeichen können insbesondere bei diskreter Schuppung oder ungewöhnlichen Pigmentvarianten hilfreich sein [1]. Eine Pilzkultur ist im klinischen Alltag normalerweise nicht erforderlich.
Bei hypopigmentierter Pityriasis versicolor sind insbesondere Vitiligo, Pityriasis alba und postinflammatorische Hypopigmentierungen abzugrenzen. Auch die progressive makuläre Hypomelanose kann klinisch ähnlich erscheinen. Gegen eine Vitiligo sprechen vor allem die nicht vollständig depigmentierten Läsionen und die charakteristische feine Schuppung. Bei bräunlich-hyperpigmentierten oder erythematösen Varianten kommen u. a. Erythrasma, seborrhoische Dermatitis, Tinea corporis, Pityriasis rosea sowie die konfluierende und retikuläre Papillomatose als Differenzialdiagnosen infrage [1].
Lokaltherapie ist Standard
Da sich die Erreger auf das Stratum corneum beschränken, lässt sich die Mehrzahl der Erkrankungen topisch behandeln. Internationale Empfehlungen sehen lokale Antimykotika als Therapie der ersten Wahl an. Ein überzeugender Nachweis dafür, dass eines der etablierten topischen Verfahren grundsätzlich allen anderen überlegen ist, besteht nicht. Die Studien unterscheiden sich erheblich hinsichtlich Wirkstoffen, Konzentrationen, Therapiedauer und Definition des Behandlungserfolgs [4-6].
Gut etabliert sind Azol-Antimykotika wie Ketoconazol, Clotrimazol oder Bifonazol sowie Ciclopiroxolamin. Auch topisches Terbinafin ist wirksam. Bei größeren Flächen sind Shampoo-, Lösungs- oder Gelzubereitungen häufig praktischer als Cremes [3,7]. Für Ketoconazol 2 % liegen umfangreiche Erfahrungen vor [8].
Eine Alternative stellt Bifonazol 1 % dar, das bei Pityriasis versicolor üblicherweise einmal täglich über etwa 2 Wochen angewendet wird. Ebenfalls eingesetzt werden Selendisulfid-haltige Präparate. In einer randomisierten Doppelblindstudie zeigte Selendisulfid 1,8 % eine mit Ketoconazol 2 % vergleichbare mykologische Wirksamkeit. Die Heilungsraten betrugen 86 bzw. 94 %, ohne statistisch signifikanten Unterschied [9]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 unterstreicht zugleich, dass auch nicht primär antimykotisch wirkende bzw. keratolytische Verfahren effektiv sein können. Die insgesamt heterogene Studienlage erlaubt jedoch nur eingeschränkt belastbare Aussagen zur Überlegenheit einzelner Substanzen [6]. Auch kosmetische Alternativen kommen ohne antimykotischen Wirkstoff aus (siehe Kasten).
Wann ist eine systemische Therapie sinnvoll?
Eine orale antimykotische Therapie ist bei unkomplizierter Pityriasis versicolor normalerweise nicht erforderlich. Sie kommt vor allem bei sehr ausgedehntem Befall, häufigen Rezidiven oder unzureichendem Ansprechen auf eine korrekt durchgeführte Lokaltherapie infrage [4,7]. In Deutschland ist Itraconazol für die Pityriasis versicolor zugelassen [10]. Dabei müssen die bekannten Kontraindikationen und Arzneimittelinteraktionen von Itraconazol berücksichtigt werden. Insbesondere die CYP3A4-vermittelten Interaktionen und das Risiko bei bestehender Herzinsuffizienz begrenzen einen unkritischen Einsatz.
Auch Fluconazol ist in klinischen Studien wirksam und wird international als systemische Alternative beschrieben [7,11]. In einer randomisierten Studie waren sowohl eine einmalige orale Fluconazol-Gabe als auch eine zweiwöchige Clotrimazol-Lokaltherapie wirksam. Die Ergebnisse verdeutlichen gleichzeitig, dass eine systemische Behandlung nicht automatisch einer Lokaltherapie überlegen ist [11].
Systemisches Terbinafin ist trotz der Wirksamkeit topischer Terbinafin-Präparate bei Pityriasis versicolor nicht ausreichend wirksam und sollte für diese Indikation nicht eingesetzt werden [7]. Orales Ketoconazol ist aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses und insbesondere der potenziellen Hepatotoxizität obsolet [7].
Ein wichtiger Bestandteil der Patientenaufklärung ist die Trennung zwischen mykologischer Heilung und Normalisierung der Pigmentierung. Während die Hefen nach erfolgreicher Therapie rasch reduziert werden, können hypo- oder hyperpigmentierte Makulae noch Wochen bis Monate sichtbar bleiben. Besonders nach Sonnenexposition kann die Farbdifferenz sogar zunächst deutlicher erscheinen.
Neben den Antimykotika steht mit Epicolor Körperfluid eine antimykotikafreie, kosmetische Pflegeoption zur Verfügung. Deren Wirkprinzip beruht nicht auf der Abtötung von Malassezia-Hefen, sondern auf der Beeinflussung pathogenetisch relevanter Stoffwechselprozesse.
Ausgangspunkt ist die Beobachtung, dass M. furfur unter bestimmten metabolischen Bedingungen Tryptophan über die Tryptophan-Aminotransferase 1 (Tam1) zu Indolpyruvat umsetzt. Durch nachfolgende Reaktionen entstehen verschiedene Indolderivate, denen unter anderem pigmentbildende und fluoreszierende Eigenschaften zugeschrieben werden. Dieser Stoffwechselweg könnte damit zur Entstehung insbesondere der bräunlichen Hautveränderungen bei Pityriasis versicolor beitragen.
Epicolor verfolgt einen zweistufigen Ansatz. Enthaltenes Aminooxyacetat (AOA) soll Tam1 hemmen und damit die Bildung dieser Indolderivate reduzieren. Daneben enthält das Fluid einen Wirkstoffkomplex, der die Sebumproduktion in den betroffenen Arealen regulieren und damit die für lipophile Malassezia-Hefen verfügbare Nahrungsgrundlage begrenzen soll.
Die Pityriasis versicolor ist eine oberflächliche Malassezia-Infektion mit charakteristischem, aber hinsichtlich der Pigmentierung variablem Erscheinungsbild. Die Diagnose kann i. d. R. klinisch gestellt werden. Eine Lokaltherapie mit einem Azol-Antimykotikum, Ciclopiroxolamin oder vergleichbaren Präparaten reicht bei den meisten Patientinnen und Patienten aus. Systemische Azole sollten ausgedehnten, therapieresistenten oder stark rezidivierenden Verläufen vorbehalten bleiben.
Für die langfristige Zufriedenheit der Erkrankten ist die Beratung mindestens ebenso bedeutsam wie die Wahl des Therapeutikums. Auch kosmetische Präparate können die Pigmentsymptome reduzieren und so den rationalen Umgang mit der medizinisch unkomplizierten, kosmetisch jedoch häufig belastenden Dermatose erleichtern. Sie zielen nicht auf eine Reduktion der residenten Malassezia-Flora, sondern auf eine Modulation pathogenetisch relevanter Stoffwechselprozesse.
Bildnachweis: OpenAI für MiM Verlag, Prof. Dr. med. Peter Mayser (Gießen)
