Souvenir 1:
„Prickelnde Empfindungen“ – leider nur Fußpilz

Dermatophyten-bedingte Fußmykosen (Tinea pedis, Onychomykose) gehören weltweit mit zu den häufigsten erregerbedingten Erkrankungen. Risiken für eine Infektion sind überall dort gegeben, wo durch barfuß gehende Personen infektiöse Hautschüppchen auf den Boden und an den Fuß anderer Personen gelangen können [1,2]. Zwar finden sich in der Literatur keine Publikationen zur Häufigkeit von Dermatophyten auf Teppichen und Auslegeware in ­Hotelzimmern. Den Nachweis von Dermatophyten auf dem Fußboden von öffentlichen Duschen und Bädern haben jedoch schon zahlreiche Untersucher erbracht [3-8]. Für das Ausmaß der Exposition ­scheinen dabei nicht nur die absolute Zahl der Nutzer und die Jahreszeit bedeutsam, sondern auch deren Geschlecht [5-6]. So waren die Umkleide­räume für Frauen deutlich geringer mit Dermatophyten belastet als die für Männer [6-8].

Vielerorts sind auch in klimatisch weniger begünstigten (Urlaubs-)Regionen subtropische Schwimmparadiese entstanden. Da die Prävalenz von Dermatophytosen in tropischen/subtropischen Regionen mit feuchtheißem Klima oft höher liegt [9], könnte das auch für diese Einrichtungen zutreffen. Eine Studie verglich das Ausmaß der Dermatophyten-Kontamination auf den Böden traditioneller Schwimmbäder mit denen von subtropischen Schwimm­paradiesen [6]. Bei ersteren ergab sich eine mittlere Kontamination von 54 Dermatophyten/m², bei letzteren lag sie mit 111 Dermatophyten/m² mehr als doppelt so hoch. Überwiegend wurden Trichophyton (T.) interdigitale und T. rubrum isoliert. Eine mögliche Erklärung kann – neben Temperatur und Luft­feuchte – auch die hohe Besucherfrequenz an diesen ­Orten sein.

Bei hoch frequentierten Badeeinrichtungen ist es kaum möglich, die Böden frei von Dermatophyten zu halten. Daher ist es wichtig, zu informieren, dass und wie die Reisenden selbst geeignete Maßnahmen zur Prävention von Fußinfektionen treffen können (siehe Kasten).

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Souvenir 2:
Schmerzhaft an empfindlicher Stelle: der „Thailandpilz“

Zwischenmenschliche Kontakte haben auf Reisen oft eine besondere Wertigkeit. Ein Dermatophyt, der in diesem Zusammenhang unter dem Namen „Thailandpilz“ bekannt wurde, ist T. mentagrophytes Genotyp VII [11-13]. Im Jahr 2015 wurde eine Fallserie publiziert, in die 7 Erkrankte mit Tinea ­genitalis einbezogen wurden (2 Frauen, 5 Männer; Alter 18– 55 Jahre, anderweitig gesund) [14]. Bei 6 Erkrankten konnte der Erreger nachgewiesen werden. Die Erkrankungen traten nach (geschützten) sexuellen Kontakten im Zuge einer Reise nach Thailand auf. An einer schweren entzündlichen Weichteilreaktion ­litten drei Betroffene und zwei mussten aufgrund hoher Schmerzhaftigkeit stationär behandelt werden. Bei vier Erkrankten kam es zu einer narbigen Abheilung. Bei allen Patienten und Patientinnen war eine systemisch antimykotische Therapie erforderlich (Dauer zwischen 2 und 10 Wochen).

Weitere Berichte beschreiben die Isolierung des ­gleichen Genotyps von einem Urlauber nach Ägypten-Reise [15] und als Erreger einer Tinea barbae profunda bei einem Geschäftsreisenden nach sexuellem Kontakt in Thailand [16]. Die Läsionen sind meist sehr entzündlich-abszedierend und verursachen einen hohen Leidensdruck (Abb. 1). Dazu gehören eine Lymphadenopathie, Fieber und oft starke Schmerzen. Eine Immunsuppression besteht nicht, einen Risikofaktor stellt jedoch die Intimrasur dar. Kulturell/morphologisch lässt sich der Subtyp VII kaum von anderen Subtypen von T. mentagrophytes abgrenzen. Zumeist finden sich rasch wachsende Kolonien mit weißer, zentral hellgelber, granulärer Oberfläche. Eine sichere Identifizierung ist molekularbiologisch (Sequenzierung der ITS-Region der rDNA) möglich [11-13].

Die Bezeichnung „Thailandpilz“ bezieht sich auf die erstmalige Beschreibung des Erregers aus dieser geografischen Region. Sie sollte jedoch vermieden werden, da sie stigmatisierend ist [13]. Mittlerweile scheint auch bei negativer Reiseanamnese eine Transmission im jeweiligen Inland möglich. Vermutet werden Übertragungen durch Besuche in Fitnessstudios oder Wellness-/Fitness-Abteilungen von Hotels [11] und über eine gemeinsame Nutzung von Kleidung, Handtüchern oder Rasierern [12-16]. Reisemedizinisch sollten insbesondere bei sexuellen Risikokontakten im In- und Ausland Infektionen durch T. mentagrophytes Typ VII in die Differenzialdiagnosen von abszedierenden anogenitalen Infektionen einbezogen werden.

Die Therapie ist oft langwierig und macht eine ­kombinierte systemische und topische Therapie erforderlich [11-16]. Topisch kommen dabei ­Allylamine, Azole oder auch Ciclopiroxolamin zum Einsatz. Für den Anfang eignen sich zur topischen Therapie bei hochentzündlichen Verläufen in den ersten 7 Tagen auch Kombinationspräparate aus einem azolhaltigen Antimykotikum und einem ­fluorierten Glukokortikoid [15].

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Souvenir 3:
Tierische Urlaubsbekanntschaften

Kontakte mit (streunenden) Katzen und Hunden können bei Reisenden zu einer Tinea corporis als Reisesouvenir führen, und zwar besonders im sog. Schmusetierbereich, dort, wo man ein Tier auf den Arm nimmt und herzt (Abb. 2 a/b). Der zoophile Dermatophyt Microsporum (M.) canis spielt bei Infektionen in Südosteuropa und Italien eine große Rolle [1,2]. Dieser Erreger findet sich dort auch sehr häufig bei Katzen und Hunden [17]. Problematisch für eine Übertragung auf den Menschen sind meist nicht die symptomatischen Jungtiere, sondern ausgewachsene Tiere, die bereits an den Erreger adaptiert sind, ihn asymptomatisch im Fell tragen und somit gesund scheinen. Die Zahlen zur Häufigkeit eines asymptomatischen Überträgerstatus bei streunenden Katzen variieren stark: Von 100 % [18] über 50 % [19] bis hinunter auf 5,5 % [20].

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Souvenir 4:
Reittiere und weitere zoophile Dermatophytosen

Reisende haben auch ein Risiko, an anderen zoophilen Dermatophytosen zu erkranken, besonders an Urlaubsorten mit Outdoor-Aktivitäten, die Kontakt mit exotischen Tieren ermöglichen [2,5,21-25]. Klinisch manifeste Dermatophytosen (Haarverlust, schuppende erythematöse Plaques) zeigen häufiger Jungtiere, möglicherweise aufgrund einer veränderten Zusammensetzung des Sebums oder eines unreifen Immunsystems [1,2,24]. Erwachsene Tiere können asymptomatische Überträger sein. Klinisch sind diese Erkrankungen oft nicht einfach zu erkennen oder nachzuverfolgen. Es handelt sich um dermatologische „Zebras“ – eine Metapher für eine eher ungewöhnliche Diagnose („Wenn man Hufgetrappel hört, denkt man an Pferde, nicht an Zebras“).

Beschrieben ist die Erkrankung eines 47-jährigen Reiters mit einer erythematösen Veränderung an der linken Gesäßbacke [26]. Er bevorzugte Reiten ohne Sattel mit kurzen Hosen. Erreger war T. equinum, die Erkrankung heilte unter topischem Terbinafin und systemischen Griseofulvin jeweils über 3 Wochen ab. Humane Infektionen durch T. equinum sind eher selten [27]. Die Kontaktzeiten zu Pferden können aber relativ kurz sein, eine halbe Stunde Reiten kann ausreichen [26].

Zu engeren Kontakten kommt es auch bei Ferien auf dem Bauernhof (Infektionen durch M. canis und T. verrucosum) oder durch Küssen von Tieren, wie bei einer jungen Frau nach einem Selfie mit einem Kamel [28]. Die anfänglich 5 mm große Hautrötung im Mundbereich war nach 3 Wochen bereits auf 4 cm angewachsen, juckte stark und sprach weder auf Antibiotika noch Steroide an. Die mykologische Diagnostik ergab: Das Kamel hatte der Frau bei ihrem Küsschen fürs Foto T. verrucosum überlassen. Der Erreger ist auch als Verursacher der „Kälberflechte“ bekannt und führt in der Landwirtschaft nicht selten zu einer Berufserkrankung (BK 3102) [2,24].

Eine 26-jährige Touristin entwickelte nach einem Ritt auf einem Elefanten in Thailand erythematöse Plaques mit starkem Juckreiz im Bereich der inneren Oberschenkel und der Knie [29]. Trotz Sattel waren diese Körperstellen direkt mit der Haut des Elefanten in Kontakt gekommen. Als Erreger wurde T. erinacei kulturell und mittels ITS-Sequenzierung bestätigt, also ein Pilz, dessen Hauptwirt eigentlich Igel sind [24]. Die Veränderungen heilten rasch unter ­Itraconazol 2 x 100 mg/Tag über 10 Tage ab.

Eine weitere Dermatophytose betrifft Nannizzia (N.) nana [30]. Ein 59-jähriger Spanier entwickelte eine erythematöse Läsion von 1 cm Durchmesser mit 3–5 seropurulenten Vesikeln an seinem linken Knöchel 3 Wochen nach einem zweiwöchigen Trekkingurlaub in Thailand. Ein Tierkontakt war nicht erinnerlich. Kulturell wurde N. nana nachgewiesen. Humane Infektionen entstehen meist durch Kontakt mit infizierten Schweinen, Hunden und Wieder­käuern [24]. Die Erkrankung heilte unter Itraconazol 100 mg/Tag über 1 Monat sowie topischer Ciclopirox-Creme ab.

Unter dem Titel „Monkey finger mycology“ wurde eine externe Otomykose durch T. simii publiziert. Ein 18-jähriger sonst gesunder Kanadier entwickelte nach einem Indienurlaub (u. a. Schwimmen im Ganges) einseitig-rechts Ohrenschmerzen, Schwellung, Ausfluss und reduziertes Hörvermögen. Die Kultur aus Gehörgangsmaterial erbrachte den Nachweis von T. simii (Kultur, PCR). Unter Instillation von Clotrimazol in den Gehörgangskanal heilte die Veränderung ab [31]. T. simii kann von verschiedenen Tieren (Hunden, Wiederkäuern, Geflügel) sowie aus dem Erdboden isoliert werden. Eine bedeutsame Infektionsquelle können auch Affen darstellen [24]. In diesem Fall ursächlich war möglicherweise ein wilder Straßenaffe, der, während der Patient mit seinem Auto an einer Kreuzung halten musste, bei offenem Seitenfenster eindrang, an seinem rechten Ohr manipulierte und rasch wieder verschwand.

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Die vorliegenden Fallberichte zeigen ein großes Spektrum an Möglichkeiten, im Urlaub über Tierkontakte eine Dermatophytose mit ungewöhnlichen Erregern zu erwerben. Für die ­Praxis bedeutet das: Bei ungewöhnlichen schuppenden Hautveränderungen (ggf. mit Juck­reiz und Entzündung) Reiseanamnese und mög­liche Tierkontakte beachten. Sonst heißt es vielleicht: Und ewig grüßt das Murmeltier. Denn auch diese können Dermatophyten über­tragen. In den ­italienischen Alpenregionen wurden beim alpinen Murmeltier (Marmota marmota) ­insbesondere M. canis und T. menta­grophytes nachgewiesen [32].