Markus Koschbin
Facharzt für Kinderchirurgie
Kinderchirurgie am Deister
31848 Bad Münder

koschbin@kinderchirurgie-deister.de

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Gibt es Besonderheiten der gastro­ösophagealen Refluxkrankheit (GERD) bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen?

Ja, bis zum ersten Geburtstag ist gastroösophagealer Reflux in der Regel physiologisch und ohne Krankheitswert. Wenn Säuglinge hastig trinken, kann Reflux in einem Ausmaß auftreten, das bei Erwachsenen als pathologisch gelten würde. Bei den ganz Kleinen kann man das tolerieren, vorausgesetzt es liegen keine weiteren Symptome vor. Allerdings sollte man im Hinterkopf behalten, dass auch angeborene Fehlbildungen die Ursache für auffällig starkes Spucken sein können. Bei Kindern über einem Jahr tritt der gastroösophagenale Reflux eher selten auf, erst später im Jugendalter wieder mehr. Der Leitlinie zufolge werden Jugendliche bei Diagnostik und Therapie Erwachsenen gleichgestellt [1].

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Sind mehr Mädchen oder Jungen betroffen?

Das verändert sich mit dem Lebensalter. Bei Säuglingen gibt es eine leichte Überrepräsentation von Jungen. Bis zur Pubertät bestehen keine konsistenten Unterschiede und im Jugendalter sind erfahrungsgemäß Mädchen etwas häufiger betroffen.

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Welche Symptome sind bei Kindern richtungsweisend für die Diagnose?

Ein Erwachsener kann differenzieren und genau ­beschreiben, welche Symptome er hat. Das ist bei Kindern nicht der Fall. Deshalb sollte man bei un­spezifischen Problemen wie einer Gedeihstörung, wiederholten Erkrankungen der oberen Luftwege oder pulmonalen Infekten auch an einen gastroösophagealen Reflux denken. Neben regelmäßig auftretendem Regurgitieren zählen Unruhezustände und ­Gewichtsverlust beziehungsweise die erwähnte Ge­­deihstörung zu den führenden Symptomen. Langfristig lassen sich zudem eine heisere Stimme beobachten und schlechte Zähne, weil der zurückfließende Speisebrei erosiv auf den Zahnschmelz wirkt. Dann können noch Husten und Atemwegsinfektionen Hinweise sein, genauso wie das Sandifer-Syndrom. Es zeichnet sich durch abnormale Körperhaltungen aus, die vor allem Kopf, Hals und Rücken betreffen. Diese Bewegungen können mit Krampfanfällen oder anderen neurologischen Erkrankungen verwechselt werden.

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Und wie sieht die Diagnostik aus?

Ähnlich wie bei Erwachsenen werden bei Kindern zwischen einem und zwölf Jahren zunächst probatorisch Protonenpumpeninhibitoren (PPI) eingesetzt. Als First-Line-Therapie gilt Omeprazol, da es der einzige PPI ist, der ab dem zwölften Lebens­monat zugelassen ist. Bessert sich die Symp­tomatik nach rund acht Wochen nicht, empfiehlt sich ein Absetzen der PPI und eine weitergehende Diagnostik. Bevor eine pH-Metrie durchgeführt wird, sollte die PPI-Behandlung bereits drei bis vier Wochen zuvor abgesetzt sein. Die Ösophago-Gastroduodenoskopie (ÖGD) wird bei Kindern normalerweise in Narkose durchgeführt und stellt eine relativ hohe Belastung dar. Sie ist aber sinnvoll, wenn mit einer Reflux­ösophagitis gerechnet werden kann. Außerdem ­können so neben Ulzera und Varizen auch dysplastische Schleimhautveränderungen oder erosive Gastritiden diagnostiziert werden. Bei Jugendlichen verläuft die Diagnostik genauso wie bei Erwachsenen. Laut Leitlinie wird zunächst über acht Wochen mit einem PPI behandelt [1]. Standardmäßig ist das ­Esomeprazol. Liegen weder Differenzialdiagnosen noch Alarmsymptome vor, wird die Therapie vier bis acht ­Wochen lang mit einer erhöhten Dosis fortgeführt. Weitergehende Maßnahmen wie die Endoskopie oder die pH-Metrie erfolgen unter der PPI-Behandlung.  

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Welche Therapieoptionen stehen bei Kindern noch zur Verfügung?

Nach der initialen achtwöchigen Gabe von PPI kann die Therapie bedarfsorientiert fortgeführt werden. Außerdem ergibt bei Übergewicht eine Gewichtsabnahme Sinn. Diätische Maßnahmen wie der Verzicht auf Schokolade, Zitrusfrüchte oder das Vermeiden von kohlensäurehaltigen Getränken können hilfreich sein. Es gibt aber keine Evidenz dafür. Das gilt auch für Lifestyle-Maßnahmen wie das Vermeiden von späten Mahlzeiten oder das Erhöhen des Kopfendes am Bett. Derartige Maßnahmen schaden nicht und die Eltern haben das Gefühl, etwas getan zu haben.

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Wann sollte eine operative Therapie erwogen werden?

Die Leitlinie empfiehlt bei Kindern mit GERD eine Antirefluxoperation nur, wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie persistierende Symptome bestehen oder wenn lebensbedrohliche Komplikationen auftreten [1]. Auch bei chronischen Erkrankungen mit signifikantem Risiko für Komplikationen ist die Indikation zur Antirefluxoperation gegeben. Als Komplikationen gelten beispielsweise eine zystische ­Fibrose oder neurologische Erkrankungen mit psychomotorischer Retardierung.

Vor der Operation sollte eine pH-Metrie durchgeführt werden, um einen pathologischen Reflux zu belegen. Bei Erwachsenen und somit auch bei Jugendlichen spricht die Leitlinie außerdem eine Empfehlung für eine hochauflösende Ösophagus-Manometrie aus. Dadurch können Motilitäts­störungen wie eine Achalasie, eine Abflussstörung des ösophagogastralen Überganges oder eine fehlende Peristaltik der Speiseröhre festgestellt werden. Das gilt allerdings nicht für das Kindesalter. Hier gibt es keine Evidenz für eine routinemäßige Mano­metrie zur Diagnose eines Refluxes. Sie kann aber durchaus sinnvoll sein, wenn eine Motilitätsstörung vermutet wird. Bei sonst gesunden Kindern ist eine operative Therapie generell nur sehr selten notwendig. Falls doch, wird die sogenannte laparoskopische Fundoplicatio durchgeführt. Das Verfahren gilt als effektiv und komplikationsarm. Die Rezidivrate liegt bei zehn bis fünfzehn Prozent. Nach eine laparoskopischen Antirefluxoperation ist aber ein Erbrechen nicht mehr möglich. Das sollte man gerade im Kindesalter bedenken.