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Neurologie & Psychiatrie

Obstruktive Schlafapnoe

Langzeitbetreuung erforderlich

Prof. Dr. med. Ingo Fietze

29.7.2021

Die obstruktive schlafbezogene Atmungsstörung ist neben der Insomnie die häufigste schlafmedizinische Erkrankung. Die Behandlungsoptionen reichen von der Überdruckatmung über den Hypoglossusschrittmacher bis hin zu chirurgischen Maßnahmen. Weitere Optionen befinden sich in der Entwicklung.

Von der erwachsenen Weltbevölkerung im Alter zwischen 30 und 69 Jahren (0,93 Milliarden Menschen) weisen 29,2 % einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von mehr als 5/Stunde Schlaf auf und damit eine Schlafapnoe. Zu diesem Ergebnis kommt eine Publikation aus 2019, die die Prävalenzdaten aus 16 Ländern zusammenfasst. Eine moderate bis schwere Schlafapnoe (AHI > 15/Stunde) haben 0,42 Milliarden von ihnen. In Deutschland beläuft sich die Häufigkeit der obs­truktiven Schlafapnoe (OSA) auf 46 % (26 Millionen Menschen) der Bevölkerung im Alter zwischen 20 und 81 Jahren. Die Erkrankung betrifft Männer öfter (59 %) als Frauen (33 %). An einer moderaten bis schweren Schlafapnoe leiden 21 % (14 Millionen) der Bundesbürger, 30 % der Männer und 13 % der Frauen.

Ätiologie, Pathogenese und Risiken

Die OSA ist eine neuromuskuläre Erkrankung und basiert auf dem Nachlassen der Aktivität der pharyngealen Motoneurone im Alter (geschätzt ab dem 35.–45. Lebensjahr). Diese sind verantwortlich für den Tonus der Rachenmuskulatur und damit für das Offenhalten des oberen Atemwegs auch in der Nacht.

Die Schlafapnoe ist vererbbar mit einer circa 50%igen Wahrscheinlichkeit der Ausprägung bei bekanntem OSA der Eltern. Ein spezifisches Gen ist jedoch nicht bekannt. Vorläufer von nächtlichen Atmungsstörungen ist meist das Schnarchen, was durch einen nachts enger werdenden Rachen ausgelöst wird. Zum Phänotyp der Schlafapnoe, also zu den provozierenden Faktoren, gehören neben dem Alter das männliche Geschlecht, die anatomische Engstellung des Pharynx, Adipositas, Rückenlage, Re­trognathie, Alkohol, eine genetische Prädisposition, sedierende Medikamente oder Drogen und die Hypervolämie bei Herz- und/oder Niereninsuffizienz.

Die OSA ist die häufigste Form der nächtlichen ­Atmungsstörungen, gefolgt von der zentralen Schlafapnoe (ZSA) und der nächtlichen Hypoventilation. Sie ist charakterisiert durch das Auftreten von mindestens zehn Sekunden andauernder Apnoen (Sistieren der Atmung) oder Hypopnoen (Verminderung der Atmungsamplitude) oder Flattening (Abflachen der Inspirations­atemkurve durch eine gering erschwerte Inspiration). Die Apnoen und Hypopnoen gehen zunächst mit einem Abfall von Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Blutdruck einher. Die gleichzeitig auftretende Hyperkapnie setzt den Atemanreiz im ZNS und bewirkt eine Arousalreaktion (im EEG meist sichtbar), die die Atmungsstörung durch einen kurzen Weckreiz beendet. Dabei steigen Blutdruck, Herzfrequenz und letztlich auch die Sättigung. Als moderate Schlafapnoe werden 15–30 Atmungsstörungen/Stunde bezeichnet, mehr als 30 Störungen als schwere Schlafapnoe. Patienten beider Gruppen sind aufgrund der Arousal-bedingten Schlaffragmentierung sowie den nächtlichen Herz-Kreislauf-Schwankungen und der nächtlichen Hypoxämie primär behandlungsbedürftig. Pathophysiologisch beruhen die Risiken auf einer gestörten sympathovagalen Balance, einer Dysfunktion der Adipozyten, einer Abnahme der Antioxidantien, einer Änderung des Adipokinprofils, einer Erhöhung der proinflammatorischen Zytokine, einer endothelialen Dysfunktion, einer Zunahme der nicht veresterten freien Fettsäuren und einer Änderung des 24-Stunden-Rhythmus von Cortisol und Somatostatin.

Zum Langzeitrisiko der OSA gehören eine geminderte Lebenserwartung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Hypertonus, Schlaganfall, Vorhofflimmern, koronare Herzerkrankung und Herzinsuffizienz (Abb. 1) sowie Diabetes bis hin zu demenziellen und Krebserkrankungen. Etwa 50 % der Patienten mit einem kardiovaskulären Risiko haben eine Schlafapnoe. Daher sollten die meisten potenziellen Schlafapnoepatienten neben der Hausarztpraxis beim Allgemeinmediziner, Internisten und vor allem beim Kardiologen zu finden sein.

Anamnese, klinische Untersuchung

Typische klinische Symptome stellen Schnarchen, Tagesmüdigkeit bzw. -schläfrigkeit und fremdanamnestisch festgestellte Atmungsstillstände dar. Sie sprechen für eine hohe Prätestwahrscheinlichkeit, die weiter ansteigt, wenn eine der zuvor genannten Komorbiditäten hinzukommt. Weitere Beschwerden können sein: Durchschlafprobleme oder häufiges nächtliches Erwachen, nächtliches Aufschrecken mit Dyspnoe, Nachtschweiß, morgendliche Schlaftrunkenheit und Kopfschmerzen, depressive Verstimmungen, demenzielle Symptome und eine eingeschränkte Libido.

Zur Diagnostik gehören mindestens zwei Fragebögen für die Tagesmüdigkeit: die Epworth Sleepiness Scale (ESS), die ab einem Wert von 10 auffällig ist, und der Stop-Bang-Fragebogen (auffällig ab 3) oder alternativ der Berlin Questionnaire. Zu einer umfassenden Differenzialdiagnostik sollten auch ein Depressionsfragebogen und Fragebögen zur Lebensqualität und zu anderen Schlafstörungen, insbesondere zur Insomnie (Insomnia Severity Index, ISI) und dem Restless-Legs-Syndrom (RLS-Diagnostic Index, RLS-DI), gehören.

Die klinische Untersuchung beruht in erster Linie auf der Phänotypisierung der oberen Atemwege. Dazu gehören die Bestimmung der Zungenlage (Mallampati-Score), der Tonsillengröße, der Gaumensegelform und der Ober/Unterkiefer-Konfiguration sowie einer möglichen Rhonchopathie. Zusätzlich können etwa der Halsumfang gemessen und genetische, biologische oder klinische Faktoren bestimmt werden. Spezifische Laborbiomarker sind bisher jedoch nicht bekannt.

Apparative Diagnostik

Die Zusatzdiagnostik ist fakultativ und richtet sich nach der klinischen Symptomatik und den Komorbiditäten. Dazu gehören der Lungenfunktionstest, das EKG, Blutdruckmessung/ABPM, Röntgen-Thorax und/oder -Schädel und die spezifische HNO-ärztliche Untersuchung. Zwingend erforderlich ist nach den BUB-Richtlinien (Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) in Deutschland ein häusliches Schlafapnoemonitoring zur Erfassung von Schnarchen, Nasen- und Thorax-/Abdomenatmung, Puls, Sauerstoffsättigung und Körperlage (6-Kanal-Ableitung). Bei Patienten mit eindeutiger Tagesmüdigkeit und ohne eine den Schlaf beeinträchtigende Komorbidität sowie einem AHI > 30/Stunde Schlaf kann mit dieser Messung bereits eine Diagnose gestellt und eine Therapie eingeleitet werden. In vielen anderen Fällen ist es eine Voruntersuchung, die lediglich auf eine OSA hindeutet.

Ein flächendeckendes Schlafapnoescreening erfolgt in Deutschland bisher nicht, ist bei Berufskraftfahrern, Piloten, therapieresistentem oder nächtlichem Hypertonus, bei paroxysmalem Vorhofflimmern und bei Patienten mit Adipositas jedoch anzuraten. Patienten mit einer in der Polygrafie milden Schlafapnoe ohne Risiko und klinische Beschwerden werden im Verlauf alle ein bis zwei Jahre kontrolliert. Alle anderen symptomatischen Patienten, bei denen die Diagnose mit der Polygrafie nicht eindeutig gestellt oder nicht ausgeschlossen werden kann, gehören ins Schlaflabor. Das betrifft auch diejenigen Patienten, die mit ein bis zwei Kanalmessmethoden voruntersucht wurden (Oxymetrie, Oxymetrie plus Nasenatmung etc.). Es erfolgt dann eine kardiorespira­torische Polysomnografie (PSG). Neben den Parametern der Polygrafie werden auch das EEG, EOG (Elektrookulografie), EMG (Elektromyografie) und die Beinbewegungen erfasst. Zusätzlich erfolgt eine Videografie und bei Bedarf die Erfassung von Blutdruck, Ösophagusdruck, Kohlendioxidpartialdruck u. Ä. In der Polysomnografie können die Apnoen und Hypopnoen besser differenziert und zusätzlich Flowlimitationen und nächtliche Hypoventilationen detektiert werden. Letztere treten z. B. bei Patienten mit einem Obesitas-Hypoventilationssyndrom, bei COPD-Patienten und Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen auf. Der respiratorische Gesamtindex (RDI) beinhaltet neben dem AHI zusätzlich die Flowlimitationen. Zusätzlich werden die Länge der Atmungsstörungen und das Ausmaß der Sauerstoffabfälle ermittelt. Die Auswertung erfolgt visuell von einem erfahrenen Scorer, der auch den Schlaf in 30-Sekunden-Fenstern analysiert und die Schlafstadien 1 (oberflächlicher Schlaf) bis 3 (Tiefschlaf) und REM (Traumschlaf) bestimmt. Daraus ergibt sich ein Hypnogramm, die Schlafstruktur.

Für die bereits erwähnten Komorbiditäten liegt ein erhöhtes Risiko vor bei moderater bis schwerer Schlafapnoe und/oder tiefen Sauerstoffabfällen und/oder wenn die Schlafapnoe mit erhöhter Tagesmüdigkeit einhergeht. In diesen Fällen sowie bei milder Schlafapnoe mit ausgeprägter Tagesmüdigkeit sollte eine Therapie initiiert werden.

Therapieoptionen

Standardbehandlung der OSA ist weiterhin die nächtliche kontinuierliche (CPAP) oder variable (APAP) positive Überdruckatmung (PAP). Diese pneumatische Luftschienung des erschlafften Hypopharynx verhindert den Kollaps des Atemwegs durch Aufbau eines konstant positiven Drucks im Rachen. Das Atmen gegen einen positiven endexspiratorischen Druck ist gewöhnungsbedürftig, weswegen er initial während des Schlafes langsam angepasst und bei Bedarf erhöht wird. In der Regel reichen ein bis zwei Nächte aus, um den notwendigen Atmungsdruck, den passenden Beatmungsmodus und die passende Maske zu finden. Neben dem CPAP- und APAP-Modus gibt es noch den Bi-Level-Modus (BiPAP) für ältere Patienten bzw. Patienten mit Lungen(COPD)-, Thorax­(Deformitäten)- oder kardialen (Herzinsuffizienz)Erkrankungen. Der BiPAP-Modus kann zudem die Atmungsfrequenz kontrollieren (BiPAP-T).

Die Autoservoventilation (ASV) ist denjenigen Patienten vorbehalten, die mit den genannten Modi nicht zurechtkommen bzw. bei denen sich kein effektives Ergebnis erzielen lässt, für Patienten mit einer ZSA oder nächtlichen Hypoventilationen und für herzinsuffiziente Patienten (EF > 45 %) mit einer Cheyne-Stokes-Atmung. Bei dieser Beatmungsform wird die Atmung Zug um Zug analysiert und druckunterstützt.

Die Therapie ist dauerhaft anzuwenden, für mindestens vier Stunden pro Nacht und sechs Tage in der Woche und zwar so lange, bis eine alternative Therapie zur Verfügung steht oder aber die OSA durch einen extremen Gewichtsverlust, z. B. nach bariatrischer Chirurgie, nicht mehr therapiebedürftig ist. Die ersten zwei Wochen der Therapie sind für die Adhärenz entscheidend und können telemedizinisch begleitet werden.

Die kontinuierliche Anwendung der PAP-Therapie wirkt sich positiv auf die Mortalität aus, hat aber eher keinen Einfluss auf das kardiovaskuläre ­Risiko, wenn sie weniger als vier Stunden pro Nacht genutzt wird bzw. wenn die Patienten vor der Therapie nicht unter einer relevanten Tagesmüdigkeit (ESS > 10) leiden. Es sollten daher ­zunächst diejenigen zeitnah diagnostiziert und therapiert werden, die unter Tagesmüdigkeit ­leiden und die Therapie dankbar annehmen sowie tolerieren.

Patienten mit einer milden bis moderaten Schlafapnoe oder Patienten mit einer schweren Schlafapnoe, die nicht auf eine PAP-Therapie einstellbar sind, können alternativ mit einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) versorgt werden. Mit der Vorverlagerung des Unterkiefers erfolgt auch eine Vorverlagerung des Zungengrunds, was den pharyngealen Atemweg weitet. Die Schienen sollten individuell angefertigt werden, aus zwei separaten Teilen (für Ober- und Unterkiefer), die so mit­einander korrespondieren, dass sich der Mund nachts nicht gänzlich öffnen kann und ein Vorschub des Unterkiefers gewährleistet ist. Bei Notwendigkeit kann eine Titration des Vorschubs im Schlaflabor erfolgen. Diese Therapieform ist weniger effektiv als die PAP-Therapie, kann aber auch zu einer deutlichen Minderung der Atmungsstörungen, der Symptomatik und des kardiovaskulären Risikos beitragen.

Eine chirurgische Maßnahme ist meist nur bei Vorliegen anatomischer Besonderheiten wie hypertrophe Mandeln, extrem enger Pharynx und ausgeprägte Retrognathie gegeben. Häufig kommt zur Manipulation am weichen Gaumen die Radiofrequenztherapie zum Einsatz. Hypertrophe Tonsillen sollten operiert und ggf. mit einer Manipulation am Gaumensegel kombiniert werden (UPPP, Uvulopalatopharyngoplastik). Eine Operation an der Nase heilt keine Schlafapnoe, kann aber zur besseren Atmung unter der PAP-Therapie beitragen. Eine chirurgische Vorverlagerung von Unter- und ggf. Oberkiefer sollte jüngeren Patienten mit Mikrognathie vorbehalten sein. Die bariatrische Chirurgie ist bei entsprechender Indikation auch in Erwägung zu ziehen und kann im Einzelfall sehr effektiv sein.

Ein noch junges Verfahren ist die Hypoglossusnerv-Stimulation, die bei Patienten nach frustranen PAP-Therapieversuchen zum Einsatz kommt und auch sehr erfolgreich sein kann. Die Therapieeffektivität ist ebenfalls im Schlaflabor nachzuweisen, und ggf. kann hier auch eine Feintitration des Schrittmachers erfolgen.

Eine Lagetherapie kommt in Betracht, wenn die Atmungsstörungen nur in Rückenlage auftreten (Seitenlage AHI < 5/Stunde). Bei dieser wie auch den anderen Therapieformen sollte darauf geachtet werden, dass die Schlafqualität nicht gestört wird.

Auch Kombinationstherapien sind bei Bedarf denkbar, z. B. PAP plus UPS, PAP plus Operation oder UPS plus Lagetherapie.

Medikamentöse Therapien sind derzeit nicht verfügbar, werden aber zunehmend intensiv erforscht, insbesondere Wirkstoffe, die Einfluss auf die Kollapsibilität der Rachenmuskulatur haben. Neu zugelassen ist Solriamfetol zur Therapie der residualen Müdigkeit bei Patienten mit einer eingeleiteten PAP- oder andersartigen Therapie.

Experten gehen davon aus, dass circa 80 % der OSA-Patienten nicht erkannt und behandelt werden. ­Daher wird nach einfachen aber sensitiven Diagnose- bzw. Screeningmethoden (Telemedizin, Ein- oder Zweikanal-Polygrafien, Smartphone-Apps) gesucht sowie neue Versorgungsmodelle erforscht. Das Therapiespektrum wird sich auch in Zukunft verbreitern und eine individualisierte Therapie entsprechend dem Phänotyp eine immer größere Rolle spielen. Zukünftige Therapiemethoden sind die elektrische oder andersartige Muskel- oder Nervenstimulation und der Einsatz von Medikamenten.

Der Autor

Prof. Dr. med. Ingo Fietze
Facharzt für Innere Medizin,
Pulmologie und Somnologie,
Leiter des Interdisziplinären
Schlafmedizinischen Zentrums
Charité Universitätsmedizin Berlin

Literatur beim Autor

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