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Allgemeinmedizin

Gastroenterologie

Nicht alkoholische Fettleber: Herausforderungen bei schlanken und nicht adipösen Personen

Dr. rer. nat. Christine Reinecke

16.11.2021

Schlanke Personen mit nicht alkoholischer Fettleber (NAFLD) zeigen zwar keine klinischen Manifestationen, haben aber ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie und Sterblichkeit, verglichen mit der adipösen NAFLD. Risikopersonen werden mit Ultraschall und speziellen Fibrose-Scores identifiziert. Bei der Behandlung könnten neue Antidiabetika eine Rolle spielen.

Die nicht alkoholische Fettlebererkrankung betrifft ungefähr ein Viertel der Weltbevölkerung. Rund 20% von ihnen haben eine schlanke bzw. nicht adipöse NAFLD mit einem Body-Mass-Index unter 25kg/m2 bzw. unter 30kg/m2. Charakteristisch sind ein erhöhtes Verhältnis von viszeralem zu subkutanem Fettgewebe und eine Sarkopenie. Da beides synergistisch wirkt, ist das Risiko für NAFLD und Fibrose erhöht und die Prognose verschlechtert. Die Pathophysiologie ist bei der schlanken/nicht adipösen und der adipösen NAFLD jedoch gleich: Die Leber wird durch ein Übermaß an Substraten mit freien Fettsäuren überladen. Diese werden als Triglyceride gespeichert, was einer Steatohepatitis (NASH) Vorschub leistet. Toxische Lipide bewirken oxidativen und endoplasmatischen Stress, wodurch das Inflammasom aktiviert wird. Eine veränderte Immunantwort und Entzündungsprozesse führen dann zu Fibrosierung und Zirrhose. Beeinflusst wird dieser Prozess durch die genetische Veranlagung und das Mikrobiom des Darms [1].

Lebensstil-Interventionen wirken

Wie das Langzeit-Follow-up einer Studie zeigte, verbesserte eine Kalorienrestriktion und aerobes körperliches Training die NAFLD. Etwa 67% der beteiligten, nicht adipösen Personen erreichten eine Remission, allein durch einen moderaten Gewichtsverlust von 3 bis 10% [2]. Wurde die mediterrane Ernährungsweise befolgt, nahm die Steatose auch ohne Gewichtsreduktion deutlich ab. Bei den Arzneimitteln sind Wirkstoffe vorstellbar, die über den Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptor (PPAR) den Glucose- und Lipidmetabolismus regulieren. So förderte Pioglitazon die Differenzierung der Adipozyten, reduziert die viszerale Adipositas und verbessert die Insulinsensitivität. Auch neue Antidiabetika wie Glukagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) und Natrium-Glucose Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2i) könnten wirksam sein. SGLT2i verringern das Leberfett und verbessern die Leberenzyme, unabhängig von einer Gewichtsabnahme. Das duale glucoseabhängige insulinotrope Peptid und GLP-1-RA Tirzepatid könnte bei schlanken ebenso wie bei adipösen Personen mit NASH wirksam sein. Tirzepatid führt einen Gewichtsverlust herbei, reduziert die Entzündung und erhöht das Adiponectin. Der Farnesoid X Rezeptor (FXR)-Agonist Obeticholsäure verbesserte signifikant die Fibrose und NASH-Aktivität bei fortgeschrittener NAFLD. Schließlich könnte auch die gesunde Mikrobiota nach Einnahme symbiotischer Supplemente die Prognose bei schlanken/nicht adipösen Personen beeinflussen [1].

1 Kuchay MS et al., Biomedicines 2021 Oct; 9(10): 1346, DOI 10.3390/biomedicines9101346

2 Denkmayr L et al., J Clin Med 2018; 7: 562, DOI 10.3390/jcm7120562

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