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Allgemeinmedizin

Nahrungsmittelintoleranzen

Anamnese für Diagnose wichtig

PD Dr. med. Viola Andresen

29.7.2021

Echte und vermeintliche Nahrungsmittelintoleranzen spielen in der Bevölkerung eine zunehmende Rolle: Viele Menschen sind auf der Suche nach der Ursache für ihre Beschwerden oder sie wollen mögliche zukünftige („ernährungsbedingte“) Erkrankungen vermeiden.

So sind „Nahrungsmittelallergien“ populäre Eigendiagnosen bei Patienten mit nahrungsabhängigen Beschwerden. Um solche Patienten richtig beraten und behandeln zu können, ist es von entscheidender Bedeutung, sowohl zwischen den unterschiedlichen Auslösern als auch den verschiedenen Arten von möglichen Nahrungsmittelreaktionen zu unterscheiden. Das ist allerdings oft schwierig, zumal für viele Krankheitsbilder keine validierten evidenzbasierten Tests zur Verfügung stehen. Gewarnt werden muss zudem vor längeren unkontrollierten, oft in Eigenregie durchgeführte Eliminationsdiäten, die mit einem erheblichen Ri­siko von Fehl- und Mangel­ernährung einhergehen.

IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie

Bei der klassischen Nahrungsmittelallergie handelt es sich in der Regel um IgE-vermittelte Sofort-Reaktionen auf Nahrungsproteine. Die Daten zur Prävalenz sind widersprüchlich und reichen von weniger als 0,5 % bis 5 %; meist wird die Häufigkeit überschätzt. Zu den häufigsten Auslösern von echten Nahrungsmittelallergien zählen Kuhmilch, Hühnerei, Nüsse, Erdnüsse, Soja, Weizen sowie Fisch und Krustentiere. Viele Patienten mit Nahrungsmittelallergien haben in der Anamnese weitere atopische Erkrankungen; oft besteht eine familiäre Disposition. Kinder mit einer Nahrungsmittelallergie verlieren diese häufig bis zur Adoleszenz. Die Symptome einer Nahrungsmittelallergie manifestieren sich meist in mehreren Organsystemen, vor allem an der Haut und im Respirationstrakt, aber auch im Gastrointestinaltrakt. Während Mundschleimhaut und Rachen typischerweise sehr rasch innerhalb von Minuten mit Symptomen wie Juckreiz reagieren, treten in weiter distal gelegenen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts Beschwerden in der Regel innerhalb von zwei bis drei Stunden nach Allergenaufnahme auf – dies sind etwa Übelkeit, Bauchschmerzen oder Durchfälle. Eine isolierte Beschwerdesymptomatik ausschließlich im distalen Gastrointestinaltrakt ist allerdings selten, sodass bei einem Reizdarm-artigen Beschwerdebild ohne sonstige allergische Symptomatik in der Regel eher andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten verantwortlich sind.

Diagnostisches Vorgehen

Die Verdachtsdiagnose einer Nahrungsmittelallergie ergibt sich vor allem aus einer gründlichen Symptom- und Ernährungsanamnese: Dabei zeigt sich meist ein typisches Symptommuster, das reproduzierbar immer bei bestimmten Nahrungsbestandteilen auftritt. Dagegen sprechen kontinuierliche Beschwerden, pauschal nach jeder Nahrungsaufnahme oder ganz unabhängig davon, mit isolierter Symptomatik nur im Gastrointestinaltrakt, eher gegen eine echte Allergie. Es sollte auch nach weiteren allergischen bzw. atopischen Erkrankungen gefragt werden, sowie nach einer familiären Allergiebelastung. Hilfreich kann das Führen von kombinierten Symptom- und Ernährungstagebüchern über mehrere Wochen sein. Ergeben sich dadurch konkrete Hinweise auf eine Nahrungsmittelallergie, können dann Prick-Tests und die Labordiagnostik auf spezifisches IgE eine mögliche Sensibilisierung erfassen und dadurch den Verdacht eingrenzen. Zur Diagnosesicherung wird eine probatorische Eliminationsdiät und dann eine ärztlich überwachte, am besten doppelblinde und placebokontrollierte, orale Provokation empfohlen.  Ausdrücklich abzuraten ist dagegen von Tests zum Nachweis einer angeblichen „IgG-vermittelten verzögerten Typ-III-Nahrungsmittelallergie“, da die Existenz eines solchen Krankheitsbildes mit Bezug auf Nahrungsreaktionen nie belegt worden ist und die Ergebnisse dieser IgG-basierten Tests in Bezug auf echte Nahrungsmittelallergene nicht wissenschaftlich validiert sind. Der Nachweis von spezifischen IgG-Antikörpern gegen Nahrungsmittel belegt lediglich, dass das Immunsystem irgendwann einmal Kontakt zu dem Antigen hatte, keinesfalls aber, dass diesen IgG-Titern eine allergische Genese mit klinischer Symptomatik zugrunde liegt! Zudem verursachen IgG-basierte Tests nicht nur erhebliche Kosten, welche der Patient in der Regel selbst tragen muss, sondern sie bergen auch die Gefahr, dass Patienten umfangreichen, völlig unnötigen Eliminationsdiäten folgen, mit dem Risiko einer Mangel- und Fehlernährung. Endoskopische Testverfahren wie der COLAP (= koloskopischer Allergen-Provokations)-Test können möglicherweise künftig neue Möglichkeiten eröffnen, sind aber noch nicht für die praktische Routine geeignet. Auch neuere endoskopische Methoden, etwa die Analyse intestinaler mukosaler Reaktionen nach Antigeninjektion mittels konfokaler Endomikroskopie, finden derzeit nur in wissenschaftlichen Untersuchungen Anwendung und sind nicht für einen breiten klinischen Einsatz validiert.

Professionell gestüzte Ernährungsumstellung

Die entscheidende Therapie einer IgE-vermittelten Nahrungsallergie ist eine Ernährungsumstellung, bei welcher die auslösenden Nahrungsmittel konsequent aus der Ernährung eliminiert werden. Um das Risiko einer Mangel- oder Fehlernährung zu vermeiden, erfordert eine solche Ernährungsumstellung allerdings eine umfassende Patientenschulung und eine professionelle Ernährungsberatung, ggf. auch eine längerfristige Ernährungsbetreuung mit regelmäßigen Re-Evaluationen. Auch sollten die Patienten im Lesen von Inhaltsstoffkennzeichnungen auf Lebensmitteln geschult werden. Abgesehen von der Akut-Behandlung der allergischen Reaktion/Anaphylaxie spielen Medikamente dagegen keine wesentliche Rolle. Immuntherapien werden derzeit erforscht und könnten zukünftig durch das Erreichen einer Toleranzentwicklung möglicherweise einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung von Nahrungsmittelallergien darstellen.

Spezifische Kohlenhydrat-Malabsorptionen

Die meisten Nahrungsmittelunverträglichkeiten sind nicht-allergisch bedingt. Zu den häufigsten Ursachen zählen hingegen spezifische Kohlenhydrat-Malabsorptionen. Der Lactose-, Fructose- oder Sorbitol-Malabsorption liegt jeweils ein relativer Mangel an erforderlichen Enzymen oder Transporter-Proteinen zugrunde, wobei sowohl ein isolierter primärer als auch ein (dann meist kombinierter) sekundärer Mangel infolge einer strukturellen intestinalen Störung vorliegen kann. Um eine Lactose-/Fructose-/Sorbitol-Unverträglichkeit handelt es sich jedoch nur dann, wenn die jeweilige Malabsorption auch gastrointestinale Beschwerden auslöst. Diese Beschwerden entstehen typischerweise dadurch, dass die im Dünndarm nicht resorbierten Kohlenhydrate im Kolon durch die ansässigen Darmbakterien fermentiert werden. Die dabei entstehenden Gase (H2, CO2 und CH4) können Blähungen, Flatulenz und krampfartige Bauchschmerzen verursachen. Die ebenfalls als Metaboliten entstehenden kurzkettigen Fettsäuren sind osmotisch wirksam und können Durchfälle und Bauchkrämpfe auslösen. Es handelt sich dabei also um ein Symptombild wie bei einem Reizdarmsyndrom. Daher sollte bei allen Patienten mit einer Reizdarmsymptomatik abgeklärt werden, ob eine Kohlenhydrat-Malabsorption vorliegt, zumal viele Studien zeigen, dass die Prävalenz der Kohlenhydrat-Unverträglichkeiten in dieser Patientengruppe deutlich höher liegt als in Kontrollgruppen. Vermutlich tragen manche Pathomechanismen des Reizdarmsyndroms zudem dazu bei, dass die Malabsorption bei diesen Menschen eher Beschwerden verursacht bzw. verstärkt als bei Gesunden.

Diagnostik und Therapie

Als Standard zum Nachweis einer Kohlenhydrat-Malabsorption gilt weiterhin der H2-Atemtest, bei dem die Patienten eine standardisierte Menge des jeweiligen Zuckers (gelöst in Wasser oder Tee) zu sich nehmen. Bei einer Malabsorption entsteht durch die mikrobielle Fermentierung im Kolon u. a. H2; dieses wird abgeatmet und kann in der Atemluft gemessen werden (Abb. 1). Wichtig ist, auch die Beschwerden unter dieser Kohlenhydrat-Belastung zu erfassen, denn nur bei Auftreten typischer Beschwerden und gleichzeitigem Anstieg von H2 in der Atemluft (als signifikant gilt ein Anstieg um mindestens 20 ppm über dem Ausgangswert) gilt eine Kohlenhydrat-Unverträglichkeit als bestätigt. Bei isoliertem H2-Anstieg ohne Beschwerden ist dagegen lediglich eine – sehr häufige – asymptomatische Malabsorption nachgewiesen. In der Regel können die meisten betroffenen Patienten gewisse Mengen der Zucker gut vertragen, weswegen geringe Mengen der jeweiligen Zucker (z. B. die Lactose in Tabletten) kein Problem darstellen. Begriffe wie „Milchzucker-Allergie“ o. Ä. sind falsch und beunruhigen die Patienten. Betroffene  sollten daher darüber aufgeklärt werden, dass auch größere Mengen der Zucker nicht schädlich oder gefährlich sind, sondern lediglich die typischen Malabsorptionsbeschwerden verursachen. Therapie der Wahl bei symptomatischer Kohlenhydrat-Malabsorption sind Eliminationsdiäten, bei denen eine Karenz- bzw. Reduktionsphase der jeweiligen Zucker mit anschließender Ermittlung der individuellen Toleranzschwelle erfolgt. Erforderlich ist aber auch hier eine professionelle Ernährungsberatung. Zusätzlich kann ggf. eine Enzymsubstitution (für Lactase gut etabliert) erfolgen und probeweise können Probiotika eingesetzt werden. Um eine möglichst ausgewogene Ernährung sicherzustellen, kann durch Lockerung der Diät die individuelle Toleranzschwelle für die jeweiligen Zucker ermittelt werden.

Histamin-Unverträglichkeit

Bei der Histamin-Unverträglichkeit, auch oft als Histamin-Intoleranz bezeichnet, wird postuliert, dass Verdauungsbeschwerden und weitere extraintestinale körperliche Symptome durch den Verzehr normaler Histamin-Mengen ausgelöst werden. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht eindeutig bewiesen, sodass Existenz und klinische Re­levanz einer Histamin-Unverträglichkeit weiterhin umstritten sind. Als ursächlicher Pathomechanismus wird eine unzureichende Menge oder Aktivität der Histamin-abbauenden Enzyme vermutet, vor allem der Diaminoxidase (DAO). Diese wird als exkretorisches Enzym u. a. von Darmepithelien sezerniert und gilt als Hauptabbauweg für das Nahrungs-Histamin (Abb. 2). Die (angebliche) Histamin-Unverträglichkeit zeigt kein eindeutiges klinisches Bild; das Spektrum der möglichen gastrointestinalen Symptome umfasst Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfälle sowie Blähungen und Flatulenz. Als extraintestinale Beschwerden werden u. a. Urtikaria, Hautrötungen (Flush), Juckreiz und Kopfschmerzen genannt, selten auch respiratorische und kardiovaskuläre Symptome wie Dyspnoe, Blutdruckabfall, Schwindel oder Tachykardie. Somit sind die zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen umfangreich: Für den Gastrointestinaltrakt gehören dazu etwa chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, ein Reizdarmsyndrom, andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten, eine bakterielle Dünndarm-Fehlbesiedlung oder Motilitätsstörungen. Obwohl zum Nachweis einer möglichen Histamin-Unverträglichkeit verschiedene laborchemische oder histologische Testverfahren angeboten werden, konnte für keines dieser Verfahren ein eindeutiger diagnostischer Wert mit wissenschaftlicher Evidenz gesichert werden. Die aktuelle deutsch-schweizerische Experten-Konsens-Leitlinie[1] gibt denn auch für keinen diagnostischen Test eine Empfehlung ab. Sie empfiehlt stattdessen als praktikables Vorgehen zur klinischen Diagnostik zunächst eine dreistufige Ernährungsumstellung. Falls diese zu einer anhaltenden Linderung oder gar einer Beseitigung der Symptome führt, kann zur Diagnosesicherung noch eine titrierte orale Provokation (am besten doppelblind und placebokontrolliert, aufgrund der möglichen Reaktionen aber unbedingt unter ärztlicher Aufsicht) erfolgen. Damit kann dann ggf. auch die individuelle Histamin-Toleranzschwelle ermittelt werden. Zur Therapie kann sich eine Eliminationsdiät eignen, wobei auch hier die dringende Empfehlung einer professionellen Ernährungsberatung gilt.

Die Autorin

PD Dr. med. Viola Andresen
MSc Leiterin des Palliativ- und Ernährungsteams
Israelitisches Krankenhaus Hamburg

med@ik-h.de

[1] Reese I et al., Allergo J Int 2017; 26 (2): 72–79

Bildnachweis: Pikovit44 (iStockphoto); privat

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