„Für fast jede Schicht und Struktur der Haut gibt es einen speziellen Lasertyp“, erläuterte Hoffmann, Leiter des Zentrums für Lasermedizin des Landes Nordrhein-Westfalen. Die Unterschiede lägen zum einen in der Wellenlänge und Spotgröße, für die die einzelnen Geräte ausgelegt seien und die die Eindringtiefe definierten, zum anderen in Art und Dauer der abgegebenen Pulse [1,2]. „Die Idee ist, den Bereich der Wirksamkeit und die Dauer der Hitzeeinwirkung so auszuwählen, dass möglichst wenig Kollateralschäden entstehen.“ Während der Erbium-Laser mit einer Wellenlänge von 2 940 nm z. B. sehr oberflächlich wirke, drängen der FD-Nd:YAG- (532 nm) und der CO2-Laser (10 600 nm) bei geeigneter Fokussierung schon tiefer in die Dermis ein, und der Nd:YAG-Laser (1 064 nm) erreiche nochmals deutlich tieferliegende Ziele.

„Ein wichtiger Begriff, den man kennen sollte, ist die thermische Relaxationszeit“, erklärte Hoffmann. „Grob gesagt: je größer die zu entfernende Zielstruktur ist, desto länger wird man sie aufheizen müssen. Hierfür spielen Art und Dauer der Pulsabgabe eine wichtige Rolle. Langpulsige Reize haben durch die größere thermische Wirkung zwar einen großen Effekt auf die Läsion – aber auch das größere Potenzial für Kollateralschäden. Mit den modernen fraktionierten Lasern, die die Haut nicht mehr komplett, sondern nur noch teilweise lasern, fallen die Nebenwirkungen inzwischen deutlich geringer aus. Dabei kann oberflächlich ablativ, aber auch gezielt in der Tiefe ohne oberflächliche Ablation gearbeitet werden [3].

Eine mögliche Kombination aus CO2-Laser und Filler im Sinne eines multimodalen Ansatzes könne zum Beispiel darin bestehen, die oberflächliche Hautstruktur zu verbessern (Resurfacing) und in der tieferen Schicht Volumen mit Fillern aufzufüllen. „Alles, was wir durch Biostimulatoren und Laser ausrichten, funktioniert letztlich über eine Wundheilungsreaktion.“ Dabei wird durch den ablativen fraktionierten CO2-Laser quasi eine „Säule“ ins Gewebe geschossen, die mit zunehmender Wellenlänge länger und schmaler ausfällt – also mehr punktuell in die Tiefe reicht [3].

„Gute Geräte erzeugen dabei auch keine umliegende Karbonisierung,“ so Hoffmann. Ganz wichtig sei eine gute Patientenaufklärung, wie der Referent betonte, da die Hautrötungen zu Beginn meist sehr ausgeprägt seien. Die ersten guten Ergebnisse zeigten sich erst nach etwa 6 Wochen – und die Zeit bis dahin halte nicht jeder Patient bzw. jede Patientin psychisch gleich gut aus.

Dass die Möglichkeiten beim Lasern immer vielfältiger werden, zeigte auch das Beispiel der jüngsten Geräteentwicklung: der Picosekundenlaser. Picosekundenlaser erhitzen die Zielstruktur so kurz, dass der Effekt als photoakustisch beschrieben wird. Nach ultrakurzer Erhitzung und Ausdehnung platzt, wenn man z. B. ein Tattoo oder die Melanosomen betrachtet, die Struktur regelrecht. Alle anderen Laser spiegeln eher die schon von Rox Anderson beschriebene Photothermolyse wider. „Damit sind wir nunmehr also sogar in der Lage, Tattoos zu entfernen, indem wir die einzelnen Partikel der Tätowierungen durch einen gezielten Impuls im Gigawattbereich platzen lassen können“, so Hoffmann.

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Gerät ist nicht gleich Gerät – der informierte Kauf lohnt sich.

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Klinische Anwendung: Acne vulgaris

Neben reinen Hautalterungserscheinungen können mit dem Laser aber auch dermatologische Krankheitsbilder wie die Akne adressiert werden [4]. So schieße der 1 726-nm-Laser bei der Akne den Talg quasi aus der Drüse heraus, nehme den Cutibakterien damit den Nährboden für die Entzündungs­reaktion und bewirke eine Abheilung der gelappten Talgdrüsen. Hoffmann fasste die Ergebnisse nach 3–9 Monaten aus seinen Pivotalstudien zusammen: „90 % der Patientinnen und Patienten, die vorher entweder ein Retinoid gebraucht hätten oder gar nicht zu behandeln waren, waren damit relativ frei von Akneläsionen. Nach 12 Monaten lag die Erfolgsquote bei 96 %.“ Die Akne-Basistherapie sollte dabei immer begleitend weitergeführt werden, so der Referent. „Die Behandlung ist nicht schmerzhaft und – im Gegensatz zu anderen Lasertypen – auch für Menschen mit dunkler Haut geeignet. Auch bei der Acne tarda haben wir gute Erfolge erzielt: In unserem ersten Kollektiv, das wir in Deutschland behandelt haben, waren alle zufrieden.“ Der Nachteil: Die Behandlung ist relativ teuer – sowohl in Bezug auf die Leasing-Gebühr des Gerätes als auch die Extra-Charge pro Anwendung. Eine Behandlung liege bei etwa 800 € – laut Studienlage seien insgesamt etwa 3–4 Behandlungen im Abstand von je 1 Monat nötig.

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Radiofrequenz-Microneedling – mit verschiedenen Optionen

Ein weiteres Prinzip der apparativen Hautbehandlung ist das Microneedling. Zunächst im kosmetischen Bereich rein oberflächlich angewendet, kamen in Folge Geräte auf den Markt, die auch in den tieferen Schichten einsetzbar sind und durch Abgabe eines alternierenden Stromflusses (Wechsel der Stromrichtung: 1 Mio/ms; Radiofrequenz; RF) zwischen den eingebrachten Nadeln Hitze erzeugen [5]. Der so entstehende Schaden ruft analog zur Laserbehandlung eine Wundheilungsreaktion hervor. „Dieses Prinzip funktioniert auch sehr gut bei Akne oder Rosazea, da man damit die Talgdrüsen in der Tiefe zerstören kann“, erläuterte Hoffmann. „Eine Methode, die bei ästhetischen Behandlungen ebenfalls als zusätzliche Hilfe eingesetzt werden kann.“

Auch beim RF-Microneedling stehen verschiedene Gerätetypen zur Auswahl – mit unterschiedlichen Eigenschaften, die es laut Hoffmann beim Geräteerwerb unbedingt zu beachten gilt.

„Die häufig suggerierte Möglichkeit, auf die Haut aufgebrachte Wirkstoffe wie Exosomen oder Platelet-Rich Plasma via Laser in die Haut einzubringen, funktioniert normalerweise nicht, da sich die Einschusslöcher innerhalb allerkürzester Zeit durch die Schwellung wieder verschließen. Es gibt nun allerdings ein Gerät, mit dem man transepidermal nicht nur lipophile, sondern sogar wässrige Substanzen in die Haut hineinschleusen kann – und zwar mit Unterdruck, der die Wirkstoffe quasi in das Gewebe einsaugt.“

Ein weiterer Hinweis des Referenten: Beim Kauf eines Gerätes lohne es sich, eines auszuwählen, das den Hautwiderstand misst (Impedanzmonitoring). Denn dieser beeinflusse, wie viel Energie tatsächlich ins Gewebe eingebracht wird. „Das können nur ganz wenige Geräte, es ist aber bei der Radiofrequenz ein ganz wichtiger Aspekt, da hier so viele Dinge zum Tragen kommen, die den Hautwiderstand und somit den Stromfluss beeinflussen, z. B. Hautspannung und Hautfeuchtigkeit.“

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Anwendung im klinischen Alltag – von Eminenz und Evidenz

Ihre klinischen Erfahrungen zur kombinierten Anwendung von Fillern und Laser bzw. RF-Microneedling teilten Dr. med. Nadine Peukert (Münster), Dr. Daniela Greiner-Krüger (Oberursel) und Dr. med. Marion Runnebaum (Jena).

„Gerade im Bereich des Auges können wir am Unterlid mit Fillern oft nicht so gute Ergebnisse erzielen, die Haut dort ist sehr dünn. Hier kann man gut den CO2-Laser einsetzen – wenn man keine Ausfallzeiten haben möchte auch das RF-Microneedling“, erklärte Peukert. Ebenso könne perioral, wo die Haut oft grobporiger sei und viele Knitterfältchen aufweise, nicht ad libido Volumen appliziert werden, sodass die Kombinationsbehandlung mit Laser sich anbiete. „Alles, was uns hilft, die abnehmende Kollagenproduktion der Haut im Alter wieder anzuregen, ist für eine Kombinationsbehandlung gut geeignet.“

Die Literaturlage zu Kombinationsbehandlungen sei sehr dünn und biete noch keine Evidenz aus Studien. Die Anwendungen beruhten daher auf Erfahrungswerten und Konsens, ergänzte Greiner-Krüger. Die Meinungen zum zeitlichen Abstand zwischen Filler­therapie und Laserbehandlung seien sehr unterschiedlich und reichten von 1 bis 6 Monate. Für Greiner-­Krüger sei die Kombinationsbehandlung ideal, um die Schichten zu erreichen, die mit den Fillern nicht adressiert werden, also Epidermis und Dermis. Die Behandlung von Pigmentflecken und Rötungen der Haut bei Rosazea mit dem Picosekundenlaser bringe oft schon eine massive Verbesserung der Hautqualität, konstatierte sie. Im Sinne eines Layerings der Haut könne man oberflächliche, mitteltiefe und tiefe Hautschichten behandeln und verfolge so zusammen mit der Fillertherapie einen 3-D-Approach.

Auch Runnebaum bestätigte: „Wir befinden uns immer noch im Bereich der Eminenz – die irgendwann zu Evidenz wird. Je älter die Patientinnen und Patienten sind, desto mehr Pigmentflecken, Lichtschäden, Elastin- und Kollagenverlust finden wir. Hier kommt der Laser zum Einsatz. Oft lohnt auch eine Vorbehandlung, z. B. mit einem Aquapeeling-Verfahren, das den Wassergehalt der Haut erhöht, was die Wirkung der nachfolgenden Lasertherapie verbessert. Wie zügig man die einzelnen Behandlungen aufeinanderfolgen lasse, sei ebenfalls noch im Bereich der Eminenz. Wichtig sei ihr hier­bei die genaue Auswahl der Patientinnen und Patienten – denn nicht jeder sei zum gleichen Neben­wirkungsrisiko bereit und halte die mitunter heftigen Rötungen der ersten Wochen nach Behandlung psychisch aus.

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Dr. med. Klaus Hoffman
Leiter der Abteilung für ästhetisch-operative Medizin und kosmetische Dermatologie St. Josef-Hospital – Universitätsklinikum Bochum, Leiter des Laserzentrums des Landes NRW

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„Ein schönes Beispiel für Unterschiede trotz gleicher Wellenlänge ist der CO2-Laser. Hier gibt es Geräte, die fokussiert (mit tiefem Eindringen) oder kollimiert (mit oberflächlichem Schaden) ,schießen’ können – zum Teil sind mit ihnen, nach Wechsel der Applikatoren, beide Modi möglich. Die Pulskurve, d. h. wie schnell die maximale Energie erreicht wird, ist ebenfalls wichtig: Man unterscheidet hier den Superpuls vom besseren Ultrapuls, da letzterer weniger Gewebeschaden verursacht. Auch die Scanner, die die Pulse in einem chaotischen (stochastischen) Muster auf der Haut verteilen, variieren in der Qualität und Güte. Tatsächlich gilt hier die Regel: Umso besser das Gerät und umso näher am High-End-‚Goldstandard’, desto teurer ist auch die Gerätschaft.“