Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) ist weiterhin ein unterschätzter Risikofaktor, beispielsweise für kardiovaskuläre Ereignisse. Für eine frühzeitige Diagnose ist neben der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) auch die Albuminurie relevant, vor allem bei Jüngeren. Und was gilt es therapeutisch zu beachten?
Aktuelle Daten, die im Rahmen der Kidney Week Ende vergangenen Jahres in den USA vorgestellt wurden, zeigen, dass die CKD inzwischen weltweit auf Rang 9 der Todesursachen bei Erwachsenen liegt [1]. „Die Nierenerkrankung wird als Todesursache immer bedeutender und soll Prognosen zufolge im Jahr 2050 bereits an dritter Stelle stehen“, berichtete Prof. Dr. med. Frank Strutz, Nephrologe am Nierenzentrum Wiesbaden. Dies liege unter anderem an der allgemeinen Altersentwicklung der Bevölkerung sowie am Anstieg der Diabetesprävalenz. Eine CKD ist zudem ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor. „Häufig sterben die Betroffenen an kardiovaskulären Ereignissen, bevor sie dialysepflichtig werden“, führte Strutz aus. Die Bedeutung der CKD für die Überlebenswahrscheinlichkeit ist nicht zu unterschätzen: So ist die Prognose für Patientinnen und Patienten mit einer eGFR < 30 ml/min mit 55 % nach 5 Jahren deutlich eingeschränkt [2]. Im Vergleich dazu liegt diese bei Personen mit nicht metastasierten Krebserkrankungen bei 77 %.
Versorgungslücken bei CKD
Wie es um die Versorgung von Nierenerkrankten in Deutschland steht, hat kürzlich eine Arbeitsgruppe aus Kiel untersucht [3]: Demnach erhält ein erheblicher Teil der Menschen mit CKD im Stadium IV im deutschen Gesundheitssystem keine den Leitlinien entsprechende nierenbezogene Versorgung, wobei die Unterschiede weniger auf geografischen Barrieren basieren. „In Deutschland gibt es 2 Millionen Nierenkranke, davon sind über 80 % nicht behandelt“, sagte Strutz. Viele der Betroffenen erhalten keine Überweisung zur fachärztlichen Abklärung.
Relevanz des Albuminurie-Screenings
Eine CKD ist definiert als Abnormalität der Nierenstruktur oder -funktion, die länger als 3 Monate andauert und Auswirkungen auf die Gesundheit hat [4]. Hierfür werden eine eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oder Zeichen einer Nierenschädigung, inkl. persistierender Albuminurie (Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient (UACR) ≥ 30 mg/g), zugrunde gelegt. „Bei vielen Patientinnen und Patienten kann die chronische Niereninsuffizienz nur durch ein Albuminurie-Screening erkannt werden, vor allem bei jüngeren Menschen“, so Strutz. Daher ist es essenziell, eine Albuminurie nachzuweisen, idealerweise im Morgenurin.
Mortalitätssteigerung bei Albuminurie trotz noch normaler eGFR
Doch welche CKD-Diagnostik erhalten Risikopersonen hierzulande in der hausärztlichen Versorgung? Um diese Frage zu klären, wertete man in der retrospektiven InspeCKD-Studie Daten von ca. 450 000 Erwachsenen aus, die mindestens eine Vorerkrankung wie Hypertonie und/oder Diabetes mellitus und/oder kardiovaskuläre Erkrankungen hatten und mindesten ein Jahr unter hausärztlicher Beobachtung standen [5]. Bei fast jedem zweiten wurde die eGFR bestimmt, nur 8 % erhielten einen Harnstreifentest auf Mikroalbumin, nur in 0,4 % der Fälle erfolgte eine UACR-Bestimmung (Abb.). „Da gibt es noch viel Luft nach oben“, sagte Strutz. Denn selbst bei noch normaler eGFR steige durch eine erhöhte Eiweißausscheidung schon das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, Nierenversagen und Tod. Hinsichtlich einer möglicherweise befürchteten Belastung des Laborbudgets riet Strutz zur Verwendung von semiquantitativen Streifentests, die inzwischen zu sehr gut vergleichbaren Ergebnissen mit dem Labortest führten. Und: „Aktuell laufen Bemühungen seitens der Fachgesellschaft, dass die UACR-Bestimmung Kassenleistung wird“, so der Nephrologe.
Therapeutische Ansätze
Für das CKD-Management bei Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D) empfiehlt sich neben Lebensstilinterventionen in der medikamentösen Erstlinie die Gabe von Metformin bei einer eGFR ≥ 30 ml/min [6]. Zudem stehen SGLT2-Hemmer zur Verfügung. „Damit können wir bis zu einer eGFR ≥ 20 beginnen und die Anwendung bis zur Dialyse oder Transplantation fortsetzen“, erläuterte Strutz. Aktuell laufen zudem Studien, in denen der Einsatz von SGLT2-Hemmern bei Dialysepflichtigen geprüft werde, mit Fokus auf der Reduzierung des kardiovaskulären Risikos. Hier sei in den kommenden Jahren einiges zu erwarten. „Wir haben sehr positive Daten zum Einsatz der SGLT2-Hemmer und das sollten wir unseren Patientinnen und Patienten auch zukommen lassen.“ Weitere therapeutische Möglichkeiten sind GLP-1-Rezeptoragonisten, um ein individuelles glykämisches Ziel zu erreichen oder bei persistierender Albuminurie. Hier besteht derzeit nur eine Zulassung bei T2D, noch nicht bei CKD. „Bei Diabetes mit Albuminurie kann zudem ein nicht-steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist gegeben werden.“ Zur Steigerung der Compliance können Scores zur Prognoseeinschätzung wie die Kidney Failure Risk Equation (KFRE) erhoben werden.
Vortrag „Chronische Niereninsuffizienz: Nicht genügend ernst genommen“
