Seit den Zulassungsstudien haben sich für NOAK im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) in vielen weiteren Studien vorteilhafte Klasseneffekte vor allem bezüglich der Effektivität herausgestellt. Dies spiegelt sich auch im Versorgungsalltag bei der Therapie des nicht valvulären VHF wider und bestätigt die Ergebnisse randomisierter Studien, wie Prof. Dr. med. Stefan Hohnloser (Frankfurt/Main) demonstrierte. Nach mehr als einer Dekade seit Anwendung der ersten NOAK zeigen sich aber in Metaanalysen inzwischen auch Unterschiede zwischen den Sub­stanzen. So schneidet beispielsweise Apixaban bezüglich des Risikos für schwerwiegende oder gastrointestinale Blutungen in den meisten Untersuchungen besser ab als VKA und auch andere NOAK. Mit dieser Erkenntnis ist es möglich, Besonderheiten spezieller Patientenkollektive zu berücksichtigen und individueller zu behandeln, erläuterte Prof. Dr. med. Birgit Linnemann (Regensburg). Bei Adipösen gilt das beispielsweise in Bezug auf die Pharmakokinetik, Verteilungsvolumina und Medikamenten-Clearance. Grundsätzlich bleibt festzuhalten, dass NOAK bei Übergewichtigen sicher angewendet ­werden können (ISTH/SSC-Update 2021). Auch bei extremer Adipositas (Körpergewicht [KG] > 120 kg bzw. Body-Mass-Index [BMI] > 40 kg/m2) haben sie sich als eine gleichwertige Therapie zu VKA erwiesen, wobei bei diesen Patienten Apixaban oder Rivaroxaban aufgrund der besseren Datenlage der Vorzug gegeben werden sollte. So war in der ARISTOTLE-Studie, in der Apixaban in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem VHF untersucht wurde, bei vergleichbarer Effektivität das Risiko für schwere Blutungen unter Apixaban vs. Warfarin um 31 % niedriger. In einer Subgruppenanalyse traf dies auch für Übergewichtige (KG > 120 kg) zu, zeigte Linnemann.

Für die Behandlung von Malignompatienten, die per se ein besonders hohes Risiko für venöse Thrombosen und -rezidive haben, sei die Datenlage für NOAK sehr gut. Wie Prof. Dr. med. Edelgard Lindhoff-Last (Frankfurt/Main) erklärte, reduzieren sie im Vergleich zu bisher leitliniengerecht eingesetzten niedermolekularen Heparinen das venöse Thromboembolierisiko zusätzlich. Bezüglich des in den Studien beobachteten erhöhten Risikos schwerer Blutungen unter NOAK, insbesondere im Gastrointestinal(GI)- und Urogenitaltrakt, bildet einzig Apixaban eine Ausnahme. So zeigte die Caravaggio-Studie (Apixaban vs. niedermolekulare Heparine bei Karzinompatienten mit VTE) vergleichbare Raten schwerer Blutungen in beiden Gruppen und keinen Unterschied bei gastrointestinalen Blutungen. In Bezug auf mögliche Interaktionen der NOAK mit Krebstherapien zeigte eine aktuelle Post-hoc-Analyse der Caravaggio-Studie in der Apixabangruppe im Vergleich zur Dalteparingruppe keinen Effekt auf das Rezidivrisiko für venöse Thrombosen oder schwere Blutungen.