Das kardiorenal-metabolische Syndrom (KRMS) beschreibt das Zusammenspiel zwischen metabolischen Risikofaktoren wie Adipositas oder Typ-2-­Diabetes (T2D), chronischer Nierenerkrankung (CKD) sowie Hypertonie bzw. kardiovaskulären Erkrankungen (CVD). Das KRMS stellt eine große sozio-ökonomische Herausforderung dar, da es zu einem Multiorganversagen führen kann und so eine erhebliche Morbiditäts- und Mortalitätslast mit sich bringt. Patienten und Patientinnen mit gleichzeitiger Herz- und Niereninsuffizienz sind etwa charakterisiert durch rezidivierende Hospitalisierungen, vor allem wegen einer hydropischen Dekompensation. Mehr als 30 % der Betroffenen werden innerhalb von 60 Tagen erneut hospitalisiert.

Die Pathophysiologie des KRMS ist komplex. Im Mittelpunkt steht zunächst überschüssiges und/oder dysfunktionales Fettgewebe. Daraus resultiert Inflammation, Insulinresistenz und eine beeinträchtigte Funktion der Blutgefäße, wobei diese Mechanismen miteinander wechselwirken. Verstärkt werden diese Prozesse durch eine Überaktivität des sympathischen Nervensystems.

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Progressive Stadien

Definiert ist das kardiorenal-metabolische Syndrom als eine Erkrankung des Stoffwechsels, des Herzens und/oder der Niere, bei der die akute oder chronische Fehlfunktion des einen Organs die akute oder chronische Fehlfunktion des anderen Organs induziert. Unterschieden werden 4 progressive Stadien:

• Stadium 0: Personen ohne Risikofaktoren. Der Fokus liegt auf präventiven Maßnahmen, wobei der Veränderung des Lifestyles eine zentrale Bedeutung zukommt.
• Stadium 1: Personen mit Übergewicht, Adipositas oder dysfunktionalem Fettgewebe ohne andere metabolische oder renale bzw. kardiale Störungen.
• Stadium 2: Personen mit metabolischen Risikofaktoren wie Hypertriglyceridämie, T2D oder Hypertonie sowie moderater CKD.
• Stadium 3: Personen mit einer subklinischen CVD und Adipositas, diagnostiziert durch bildgebende Verfahren oder Biomarker wie koronare Kalzifikationen oder erhöhte NT-proBNP-Werte.
• Stadium 4: Personen mit manifester CVD. Hier wird zudem zwischen Erkrankten mit und ohne CKD unterschieden.

Die prognostische Bedeutung der chronischen Niereninsuffizienz korreliert sowohl mit der Abnahme der GFR als auch mit dem Ausmaß der Albuminurie. Je niedriger die GFR und je größer die Albuminurie, umso niedriger ist die Überlebensrate.

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Typ-2-Diabetes ist eine Gefäßerkrankung

Ziel der Diabetestherapie ist neben der numerischen Blutzucker(BZ)-Senkung die Verhinderung von Gefäßkomplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Niereninsuffizienz, die mit hoher Morbidität verbunden sind. Die Einführung von GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren (SGLT2i) ermöglichte erstmals neben der BZ-Senkung eine Gefäß-orientierte Diabetestherapie. In Endpunktstudien konnte für beide Substanzgruppen eine kardio- und renoprotektive Wirkung dokumentiert werden. Daher sollte heute jede Person mit kardiovaskulärer oder renaler Erkrankung oder auch deutlich erhöhtem kardiovaskulären Risiko primär mit einer dieser Wirkstoffe therapiert werden, so die Leitlinienempfehlung.

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Optimale leitlinienorientierte Therapie für Herz und Niere

Bei der Therapie des KRMS sollten zudem auch Herz und Niere im Fokus stehen. Die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt bei Menschen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) die frühzeitige (möglichst innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung) Einleitung einer kombinierten Therapie mit allen, die prognoseverbessernden „fantastic four“, nämlich RAS-Blocker (ACE-Hemmer oder AT₁-Blocker) oder ARNI (Sacubitril/Valsartan), Betablocker, MRA und SGLT2i.

Für Letztere konnte in Studien (EMPEROR, DAPA, DELIVER) gezeigt werden, dass sie nicht nur den Blutzucker senken, sondern unabhängig von der Auswurffraktion und auch unabhängig vom Vorliegen eines T2D die kardiale Prognose verbessern. Gleiches gilt auch für Patientinnen und Patienten mit CKD, d. h., auch die renalen Endpunkte werden günstig beeinflusst.

Die Wirkweise der SGLT2i ist komplex. Unabhängig von den hämodynamischen Effekten, z. B. der Reduktion des intraglomerulären Drucks, führt die Abnahme der Glucose-Reabsorption zu einer Verbesserung der Energiebilanz der Nieren. Hinzu kommt, dass durch die Natriurese kardio- und nephroprotektive Effekte induziert werden.

Auch für ARNI gibt es Hinweise dafür, dass die Sub­stanz nicht nur die kardialen, sondern auch renale Endpunkte günstig beeinflusst.

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Was tun bei Hyperkaliämie?

MRA können bei Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz zu einer Hyperkaliämie führen. Dann sollte zunächst die Dosis reduziert werden, bevor sie abgesetzt werden müssen. Bei niedrigen Kaliumwerten besteht keine Notwendigkeit für ein Absetzen dieser Substanzen, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert. Bei einem Kalium-Wert > 6 mmol/l müssen die Aldosteron-Antagonisten, aber auch ACE-Hemmer bzw. AT₁-Blocker ganz abgesetzt werden, bei einem Kalium-Wert zwischen 5,5 und 6 mmol/l sollten die Dosierungen beider Substanzgruppen halbiert werden.

Die Dosisanpassung der ACE-Hemmer bzw. AT₁-Blocker erfolgt in Abhängigkeit von der eGFR. Bei einer eGFR zwischen 15 und 25 ml/min müssen die Dosierungen halbiert werden, bei einer eGFR < 15 ml/min sollten beide Substanzklassen ganz abgesetzt werden. Bei einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion, d. h. einer Abnahme der eGFR um 50 % innerhalb von 72 Stunden, ist ebenfalls die Dosierung zu halbieren. Kontrollen von Kreatinin und Kalium sollten nach 1, 4, 8, 12 Wochen, und dann nach 6, 9 und 12 Monaten erfolgen.

Mittlerweile steht mit Finerenon ein neuer, nicht steroidaler, selektiver MRA zur Verfügung, der eine höhere Rezeptorspezifität aufweist als Spironolakton und Eplerenon. In 2 randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studien (FIDELIO, FIGARO) konnte mit dieser Substanz bei Personen mit diabetischer Nephropathie und Albuminurie ein Nutzen im Hinblick auf kardiovaskuläre und renale Ereignisse nachgewiesen werden.