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Abrechnung

Herzinsuffizienz

Komorbiditäten bei Diagnose und Therapie berücksichtigen

Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter

22.7.2021

Bei Herzinsuffizienz sind Begleiterkrankungen häufig und vielfältig. Sie nehmen Einfluss auf ­Krankheitsverlauf sowie Lebenserwartung und werden teilweise immer noch unterschätzt. Gerade bei leitliniengerechten Therapien mit ACE-Hemmern, Betablockern, Aldosteron-Antagonisten und ggf. auch einem Neprilysin-Inhibitor sollten sie jedoch Berücksichtigung finden.

Im Vordergrund steht natürlich die Therapie der Herzinsuffizienz. Als solche wird die kritische Abnahme der Blutauswurfleistung des Herzens mit einer Gefährdung der Organdurchblutung und drohendem Kreislaufversagen bezeichnet. Die Folgen sind eine verminderte körperliche Belastbarkeit und die zunehmende Dyspnoe. Andere Symptome können Beinödeme, Müdigkeit, nächtliche Atemnot- oder Hustenattacken, Olygurie, Thoraxschmerzen und Herzrhythmusstörungen sein. Zu etwa 90 % sind die langjährige Hypertonie und die koronare Herzkrankheit für die Entstehung der Herzinsuffizienz verantwortlich und als Komorbiditäten zu berücksichtigen. Ebenso tritt bei Shunt-Vitien eine Volumenbelastung auf. Mechanische Behinderung der Kontraktilität, die zur Herzinsuffizienz führen kann, ist vor allem bei der Myokarditis, der Pericarditis constrictiva oder auch beim Myokardinfarkt als Ursache zu sehen. Zusätzlich können auch tachykarde bzw. bradykarde Herzrhythmusstörungen zu einer Herzinsuffizienz führen. Im Anfangsstadium (NYHA I, Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz in unten stehender Tabelle) bemerkt der Patient oft nur wenig von der Herzinsuffizienz. Unbehandelt nimmt die Erkrankung in der Regel an Schwere zu und führt im Spätstadium zu völliger körperlicher Erschöpfung bereits in Ruhe (NYHA IV). Ist die Erkrankung erst einmal fortgeschritten, ist die Lebenserwartung auch unter optimaler Therapie stark vermindert. Es ist daher wichtig, eine Herzinsuffizienz möglichst früh zu erkennen und ihre Ursachen konsequent zu bekämpfen. Unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik wird die Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt:



DER FALL: kaum belastbar, Atemnot und beinödeme

Herr B. ist ein in der Praxis bekannter, 63-jähriger, übergewichtiger (176 cm, 114 kg) Patient. Er stellt sich in der Praxis mit seit Wochen zunehmender Belastungsdyspnoe vor. Anamnestisch gibt er an, dass er deutlich an Leistungsfähigkeit verloren habe. Er könne die zwei Treppen in seinem Haus nur noch mit mehrmaliger Pause bewältigen. Er habe auch etwas an Gewicht zugenommen, das Atmen fiele ihm schwer und er habe wohl „Wasser in den Beinen“. Bei der körperlichen Untersuchung waren typische feuchte Rasselgeräusche beidseits feststellbar, der Blutdruck war mit 145/85 mmHg medikamentös zufriedenstellend kontrolliert. Auskultatorisch war ein diskretes Systolikum zu hören, die Frequenz war regelmäßig. Die körperliche Untersuchung ergab: deutliche Beinödeme, postthrombotisches Syndrom, Abdomen weich, adipös, Nierenlager frei, orientierend neurologisch keine Auffälligkeiten, die Schilddrüse unauffällig. Das sofort durchgeführte EKG zeigte eine Linksherzhypertrophie sowie die Zeichen der Minderperfusion im Bereich der rechten Koronararterie. In der Lungenfunktion war eine restriktive Ventilationsstörung dokumentiert. Mit dem Patienten wird die Diagnose der Herzinsuffizienz mit Beinödemen sowie das weitere Prozedere besprochen. Zur Soforttherapie wird Furosemid 40 mg i.v. gegeben sowie die kardiale Begleitmedikation angepasst. Zeitgleich wird (vor Injektion des Diuretikums) eine Blutentnahme zur Labordiagnostik durchgeführt. Es wird ein Termin zur Durchführung eines Belastungs-EKG und zur Ergebnisbesprechung vereinbart.



Beim nächsten Termin wird das Belastungs-EKG durchgeführt. Anschließend erfolgt ein Langzeit-EKG und es wird ein Termin zur Ergebnisbesprechung sowie Anpassung der entsprechenden Therapie vereinbart.

Beim anschließenden Termin wird nochmals ein ausführliches Gespräch zur Diagnose Herzinsuffizienz und die therapeutischen Konsequenzen zur Beeinflussung der Komorbiditäten geführt. Vor allem die anzustrebende weitgehende Normalisierung des Körpergewichtes, die Ernährungsumstellung (ausführliche Ernährungsberatung) und die notwendige körperliche Aktivität werden dem Patienten nahegelegt. Als Hilfestellung werden begleitende Gespräche und Beratungen sowie die regelmäßige Überwachung von Gewicht, Körperfettmasse und Blutdruck angeboten. Die medikamentöse Therapie wird leitliniengerecht optimiert. Dem Patienten wird noch ein Ernährungsplan ausgehändigt.

Der Autor

Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de

Dr. Dr. Peter Schlüter ist promo­vierter Naturwissenschaftler und ­Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemein­medizin mit betriebs­­wirtschaftlich ­opti­mierter Praxis nieder­gelassen. Als Berater zu allen ­Fragen der Praxisorganisation, Praxis­manage­­ment und ­Abrechnung ist er seit 1987 tätig.

Bildnachweis: privat

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