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Allgemeinmedizin

Inkontinenz bei älteren Frauen

Schwierige Therapie trotz neuer Methoden und Erkenntnisse

Dr. med. Rainer Lange

29.7.2021

Harninkontinenz tritt häufig bei älteren Frauen auf. Verursacht wird sie u. a. durch Veränderungen der Struktur des Blasenmuskels und der Anatomie des unteren Harntrakts, Störungen der neurogenen Steuerung oder auch durch Medikamente. Von den Fortschritten in der Urogynäkologie profitieren Seniorinnen bislang wenig.

Anatomisch bedingt sind Frauen generell häufiger von einer Harninkontinenz betroffen als Männer. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter, ebenso die Form der Inkontinenz. Liegt bei jüngeren Frauen oftmals eine reine Belastungsinkontinenz vor, ist es bei Seniorinnen hingegen eine überaktive Blase (OAB, overactive bladder) oder eine Mischinkontinenz. Bezüglich der Therapie löste die Einführung neuer Operationstechniken [1] wie dem TVT (Tension-free Vaginal Tape, „Bändchen-Operation“) weltweit einen Hype in der Urogynäkologie aus. Damit lassen sich Erfolgsraten bei der Behandlung der Belastungs­inkontinenz erzielen, von denen früher nur geträumt werden konnte: 80–90 % gegenüber (geschönt) 30 % vor Einführung des TVT. Dies bezieht sich jedoch nur auf Studien, die in der Regel Patientinnen über 70 Jahren ausschließen. Die wenigen Studien mit Seniorinnen zeigen dagegen sehr ernüchternde Ergebnisse, die teilweise unter 10 % liegen! Woran liegt das?

Bei der TVT wird unter Allgemeinanästhesie ein Kunststoffband unter die Harnröhre gelegt und durch kleine Ausstiche hinter dem Schambein durch das Cavum Retzii nach oben derart ausgelegt, dass etwa beim Husten kein Urinverlust mehr auftritt. Problem ist hier die richtige Platzierung. Im Extremfall werden oft mehrere Bänder bei einer Patientin gelegt, bevor sie einer kompetenten Diagnostik in einem Beckenbodenzentrum zugewiesen wird. Die Inkontinenz im Senium ist fast immer ein komplexes Geschehen, dessen einzelne Komponenten nicht einfach zu diagnostizieren sind. Und den Zusammenhang zwischen Belastungsinkontinenz und überaktiver Blase beginnen die Wissenschaftler erst jetzt richtig zu verstehen. Bei einer Belastungsinkontinenz verlieren Menschen die im Kindesalter erlernte Fähigkeit, Blase und Darm zu kontrollieren; es entwickelt sich eine OAB [2]. Das ist es, was die Patientinnen quält und was sie zum Arzt führt, aber was sie nicht richtig wahrnehmen, da es ein sehr schleichender Prozess ist [3]. Allerdings lässt sich im Alter – anders als bei jüngeren Patientinen – die OAB nicht allein durch eine Operation der Belastungs­inkontinenz erfolgreich therapieren.

Konservative Therapie der OAB

Die Pharmaindustrie bietet eine Palette von Medikamenten an, deren Wirkung jedoch kaum über der von einem Placebo liegt. Allerdings ist die Placebowirkung, also allein das bewusst machen des Miktionsverhaltens, bei dieser Erkrankung sehr hoch. Und das lässt sich durch eine gute Physiotherapie intensivieren [4]. Leider sind die meisten Physiotherapeuten überfordert, weil dieses Gebiet in ihrer Ausbildung in Deutschland im Gegensatz zu den skandinavischen Ländern kaum vorkommt. Unter www.ag-ggup.de lassen sich aber eine Reihe von spezialisierten Physiotherapeuten finden, die diesbezüglich mit ihrem fundierten Wissen gute Erfolge erzielen können.

Bei den vielen Anticholinergika, die für die Therapie der überaktiven Blase zugelassen sind, wird oft eine Nebenwirkung wenig beachtet: Die meisten führen zu einer starken Beeinträchtigung der mentalen Funktion. Trospiumchlorid, als quartäres Amin ist nicht liquorgängig und von daher am besten bei älteren Patientinnen geeignet. In der extended-­release Darreichungsform zeigt es die geringsten Nebenwirkungen. Neuere Substanzen (Solifenacin, Darifenacin) haben eine deutlich geringere Wirkung auf das ZNS als das altbewährte Oxybutynin, das sich sehr schädlich auf die mentale Leistungsfähigkeit der Patientinnen auswirkt [5]! Die verminderte Perzeption des Miktionsreizes ist letztlich auch der Atrophie der Schleimhäute im Urogenitaltrakt zuzuschreiben. Eine kontinuierliche, lebenslange vaginale, niedrig dosierte Estriol-Applikation ist die Basis einer jeglichen Inkontinenzbehandlung und zeigt alleine schon oft eine Linderung der Beschwerden.

Fazit:

Die Urogynäkologie hat sich in den vergangenen 20–30 Jahren rasant entwickelt. Dabei nahm aber nicht nur die Anzahl der Operationsmethoden zu, sondern auch das Wissen um die Pathophysiologie von Erkrankungen wie Belastungs­inkontinenz und überaktive Blase. Im Alter liegt der Inkontinenz meist eine sehr komplexe Pathophysiologie zugrunde. Gerade hier ist eine sehr subtile interdisziplinäre Diagnostik in spezialisierten Einrichtungen (Beckenbodenzentren) angezeigt. Und besonders im Alter gilt, dass eine operative Therapie – wenn überhaupt – erst nach dem Versagen aller möglichen konservativen Maßnahmen indiziert ist.

Der Autor

Dr. med. Rainer Lange
Beckenbodenzentrum Rheinhessen
Klinikum Worms – Die Gynpraxis Alzey
Bad Kreuznach

rainer.lange@coma-ug.de

1 Itkonen Freitas AM et al., J Urol 2020; 203: 372–378
2 Hampel C, Overactive Bladder – Aktuelle Behandlungsstrategien für die Praxis (UNI-MED Science), 2014
3 Kim J et al., BJU Int 2011; 108: 708–712
4 Kafri R et al., Int Urogyn J 2007; 18: 407–411
5 Hampel C, persönliche Mitteilungen

Bildnachweis: privat

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