Sexualhormone regulieren nicht nur Reproduktion und Zyklusgeschehen, sondern wirken auch auf vegetatives Nervensystem, Stoffwechsel, Gefäßsystem, Knochen, Haut, Schleimhäute, Sexualfunktion und psychisches Wohlbefinden. Nach dem Nachlassen der ovariellen Funktion kann Estrogenmangel daher ein breites Spektrum auslösen: vasomotorische Beschwerden, Schlafstörungen, genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM), sexuelle Funktionsstörungen, Osteoporose sowie metabolische und kardiovaskuläre Folgeaspekte. Bei relevanten Estrogenmangelsymptomen bleibt die HRT Therapie der ersten Wahl; Voraussetzung ist eine Aufklärung, die Nutzen, Risiken, Applikationsform, Dosis, Begleiterkrankungen und Präferenzen berücksichtigt.

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Hitzewallungen und Schlafstörungen

Kernindikation sind vasomotorische Symptome wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche und Schlaf­störungen. Eine sachgerecht dosierte HRT kann ­diese Beschwerden effektiv reduzieren und zugleich Müdig­keit, Reizbarkeit, Nervosität, depressive Verstimmung und sexualmedizinische Beschwerden bessern. Damit geht es nicht allein um Symptomkontrolle, sondern auch um den Erhalt von Leistungsfähigkeit und Lebens­qualität. Gestagene ­können die Estrogen­wirkung organabhängig modulieren. Ihre Auswahl ist daher im Hinblick auf Endometrium, Brustdrüse, Stoffwechsel und Verträglichkeit klinisch bedeutsam.

Estrogene fördern Durchblutung, Rehydratation und Kollagenbildung. Daraus können günstige Effekte auf Muskeln, Gelenke, Haut und Schleimhäute ­resultieren, etwa bei Trockenheit von Augen, Mund, Nase und Vagina. Auch relative Androgenisierungszeichen wie Akne, Seborrhö, Hirsutismus oder Haarausfall können abnehmen. Eine leichte Gewichtszunahme kann durch Geweberehydratation erklärbar sein. Der altersbedingte Gewichtszuwachs wird nach den Empfehlungen jedoch nicht verstärkt.

Ein wichtiges therapeutisches Feld ist das GSM mit vulvovaginaler Atrophie, Dyspareunie, Kolpitis sowie urethrozystitischen Beschwerden. Lokale oder systemische Estrogene können diese Symptome bessern. Für die alleinige Behandlung der urogenitalen Atrophie und bei Dranginkontinenz eignen sich niedrig dosiertes vaginales Estriol oder Estradiol. Bei Stressinkontinenz wird die lokale Estrogentherapie bevorzugt. In zugelassenen niedrigen vaginalen Dosierungen ist nicht mit klinisch relevanten systemischen Wirkungen zu rechnen. Auch vaginales DHEA wird als wirksame lokale Option genannt.

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Estrogene powern den Knochenschutz

Osteologisch besitzt die HRT einen hohen Stellenwert. Eine sachgerechte Estrogentherapie verhindert den estrogenmangelbedingten Verlust an Knochen­masse und senkt die Frakturrate. In den ersten 10 Jahren nach der Menopause gilt sie als Mittel der Wahl zur primären Osteoporoseprävention, besonders bei früher Menopause und prämaturer Ovarialinsuffizienz. Ergänzend bleiben knochenbelastende Aktivität sowie eine ausreichende Calcium- und ­Vitamin-D-Zufuhr erforderlich. Bei manifester Osteoporose sind spezifische Medikamente wie Bisphosphonate, Raloxifen, Teriparatid, Denosumab oder Romosozumab indiziert.

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Bei frühzeitigem Beginn können Estrogene der Atheroskleroseentwicklung entgegenwirken.

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Für das kardiovaskuläre Risiko ist der Zeitpunkt des Therapiebeginns entscheidend. Bei frühzeitigem Beginn können Estrogene über endothelprotektive, vasodilatierende und lipidmodulierende Effekte der Atheroskleroseentwicklung entgegenwirken, sofern keine fortgeschrittenen Gefäßschäden bestehen. Besonders relevant ist dies bei prämaturer Ovarialinsuffizienz. Bei bestehenden kardio- oder zerebrovaskulären Erkrankungen kann eine neu begonnene HRT dagegen ungünstig sein. Zur sekundären Prävention koronarer Herzkrankheit ist sie nicht geeignet.

Ein zentrales Sicherheitskriterium ist das venöse Thromboembolierisiko. Orale Estrogene erhöhen dieses Risiko, vor allem zu Therapiebeginn. Das altersabhängige Basisrisiko steigt zusätzlich mit zunehmendem Lebensalter. Bei positiver Eigen- oder Familienanamnese für Thrombophilie ist besondere Vorsicht geboten. Beobachtungsstudien sprechen dafür, dass transdermale Estrogene das VTE-Risiko nicht erhöhen und auch bei Risikofaktoren wie Adipositas oder heterozygoter Faktor-V-Leiden-Mutation das Basisrisiko nicht zusätzlich steigern. Bei sachgerechter Thromboseprophylaxe ist ein präoperatives Absetzen der HRT nicht grundsätzlich erforderlich.

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Endometriumschutz mitdenken

Bei Frauen mit Uterus ist Endometriumschutz obligat. Eine längerfristige unopponierte Estrogenwirkung ­erhöht das Risiko für Endometriumhyperplasie und ­Endometriumkarzinom. Daher ist eine ausreichend dosierte Gestagengabe von mindestens 12 Tagen pro Zyklus oder ein 52-mg-Levonorgestrel-IUS notwendig. Transdermales Progesteron ist wegen unzureichender Resorption nicht zur Endometriumprotektion geeignet. Uterus myomatosus und Endometriose stellen keine generellen Kontraindikationen dar.

Onkologisch wird differenziert: Sexualsteroide sind keine Karzinogene, können aber das Wachstum hormon­abhängiger Tumoren beeinflussen. Unter mehrjähriger kombinierter Estrogen-Gestagen-­Therapie wurde ein geringer Anstieg der Mammakarzinominzidenz beobachtet. Endometrium- und Mammakarzinom gelten als Kontraindikationen. Nach Ovarial­­karzinom kann HRT je nach Histologie, Grading und Gesamtsituation erwogen werden.

Praktisch empfiehlt die Autorengruppe Estradiol, Estradiolester oder konjugierte equine Estrogene, beginnend mit niedriger Dosis und anschließender Anpassung. Ethinylestradiol ist wegen hepatischer Effekte und ungünstiger Nebenwirkungen für die HRT nicht geeignet. Als Alternativen bei Hitzewallungen kommen NK3- bzw. NK1/3-Rezeptorantagonisten infrage. Pflanzliche Präparate können im Einzelfall helfen, sollten aber kritisch bewertet­ ­werden. Insgesamt bestätigt das Papier die HRT als effektive, bei korrekter Indikationsstellung differenziert sichere Therapie estrogenmangelbedingter Beschwerden und Risiken.