Auch Hausärzte bzw. Hausärztinnen müssen sich vermehrt um Pilzinfektionen an Haut und Nägeln kümmern – nicht zuletzt wegen des zunehmenden Einsatzes von immunsuppressiven Biologika. Welche Risikofaktoren bestehen? Wann kann topisch behandelt werden, wann systemisch?
Die für Menschen pathogenen Pilze sind hauptsächlich Dermatophyten (Fadenpilze) und Hefen (Sprosspilze). Dermatophyten wiederum werden in 3 Gattungen unterteilt: Trichophyton, Microsporum und Epidermophyton. Sie ernähren sich hauptsächlich von Keratin, dass sie mit dem Enzym Keratinase aufschließen. Entsprechend spielen sich diese Pilzinfektionen hauptsächlich in der obersten Hautschicht, Haaren und Nägeln ab. Diese klassischen Dermatomykosen, Tinea genannt, zeigen typischerweise einen geröteten runden Herd mit leicht schuppendem Randwall, die sich zentrifugal ausbreiten. Sie entstehen vorzugsweise dort wo geschwitzt wird wie an den Füßen oder am Rücken – und sie jucken.
Bei Tinea manus auch an Fußpilz denken
Eine häufige Sonderform ist die Tinea pedis, bei der es auch zu Hyperkeratosen kommen kann oder auch in den feuchten Zehenzwischenräumen zu Mazerationen – dem typischen Bild des Fußpilzes. „Da diese Infektion auch Eintrittspforte für tiefere Weichteilinfektionen wie ein Erysipel sein kann, muss auch bei dieser vermeintlichen Bagatell-Erkrankung konsequent behandelt werden“, erklärte Dr. med. Florian Kapp, Facharzt für Dermatologie, Venerologie und Allergologie (München). Trete eine Tinea an der Hand auf, bestünde seiner Erfahrung nach meist auch ein Fußpilz. Denn die meisten Betroffenen kratzen am Fußpilz und übertragen so den Pilz auf die Hand bzw. den Zeigefinger – und von dort aus auch weiter z.B. ins Gesicht.
Mit 66% ist Trichophyton rubrum der häufigste Erreger von Pilzinfektionen an der Haut. Auf Microsporum tonsurans entfallen etwa 9%. Diese anthrophile Mykose-Form hat den Beinamen Tinea gladiatorum oder auch Ringer-Flechte bekommen, weil sich das gesamte US-Ringer-Team einst gegenseitig mit M. tonsurans angesteckt hat, berichtete Kapp. Dieser Pilz hat im vergangenen Jahr auch als Barber-Shop-Pilz für Schlagzeilen gesorgt, weil sich M. tonsurans durch Friseur-Werkzeuge, vor allem die Elektrorasierer, auf die Kunden übertragen hat.
Pilzgefahr vom Meerschweinchen
Wenn bei Kindern Tinea im Gesicht oder Halsbereich auftreten, steckt meist eine zoophile Dermatose dahinter. Hier ist Microsporum canis mit 12% der häufigste Erreger, wobei der Pilz eher von Katzen übertragen wird – und nicht von Hunden wie der Name vermuten lässt. Doch auch Meerschweinchen gehören zu den Spitzenreitern der Pilz-Vektoren bei Kindern. Kapp berichtete über eine Berliner Studie, laut der sich Trichophyton benhamiae bei 93% aller Meerschweinchen in Berliner Zoohandlungen nachweisen lässt [1]. T. benhamiae ist ein noch neuer Mykose-Erreger. Er wurde 1998 in Japan erstmals beschrieben und ist mit dem Import von asiatischen Meerschweinchen nach Europa gekommen.
Bei oberflächlicher Tinea wird i.d.R. lokal behandelt, wobei hier 3 Wirkstoffklassen in verschiedenen topischen Zubereitungen (Lösungen, Salben oder Cremes) zur Verfügung stehen:
Wichtig bei der Therapie: Sie muss konsequent und lange genug – 2 Wochen über das Verschwinden der Beschwerden hinaus – erfolgen. Zudem sollten die befallenen Areale möglichst trocken gehalten werden. Da gerade bei Kindern die zoophilen Dermatomykosen stark entzündlich seien und jucken, könnte mit einem topischen Steroid kombiniert werden, so Kapp.
Wenn der Pilz unter die Haut geht – systemisch behandeln
Infiltrieren die Pilze auch tiefere Hautschichten, wird systemisch behandelt. Dafür stehen Terbinafin und die Azole Fluconazol und Itraconazol zur Verfügung. Das häufig in Leitlinien genannte Griseofulvin sei derzeit, laut Kapp, in Deutschland nicht verfügbar.
Terbinafin wirkt vor allem gut gegen Trichophyton-Species, allerdings sind schon einige Resistenzen bekannt geworden. Terbinafin interagiert nur gering mit dem Cytochrom-P450-System. Nebenwirkungen betreffen hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt und den Geschmackssinn.
Alternativ kommen für die systemische Therapie auch Itraconazol und Fluconazol infrage. Sie haben ein breites Wirkspektrum und sind Mittel der Wahl bei Microsporum canis. Kontraindiziert sind diese systemischen Azole bei gleichzeitiger Antihistaminika-Einnahme (z.B. Astemizol), Cholesterinsenkern (z.B. Simvastatin) und Benzodiazepinen (z.B. Midazolam).
Bei Kleieflechte an die Prophylaxe denken
Bei den hartnäckigen Nagelpilzen muss ebenfalls topisch und systemisch kombiniert werden. Hier empfiehlt Kapp Terbinafin beim Nachweis von Dermatophyten als Erreger; sind auch gleichzeitig Hefepilze nachgewiesen, kommt eher Itraconazol oder Fluconazol infrage – jeweils kombiniert mit einem antimykotischen Nagellack.
Außer den Dermatophyten stellen die Hefepilze die zweite große Gruppe der menschenpathogenen Pilze – hier sind vor allem die Candida- und Malassezia-Species von klinischer Bedeutung. Sie finden sich in den Hautfalten (z.B. Windeldermatitis) und auf Schleimhäuten (Soor). Oberflächliche Candida-Infektionen lassen sich lokal behandeln. So stehen bei Mund-Soor beispielsweise Amphotericin-B-Lutschtabletten zur Verfügung. Für den Genitalbereich oder intertriginöse Areale werden Externa mit Nystatin oder den Azolen Miconazol oder Econazol eingesetzt.
Der Hefepilz Malassezia furfur ist der Erreger der Pityriasis versicolor, wegen ihrer feinschuppigen Herde auch Kleieflechte genannt. Auf blasser Haut imponieren die kleinen Flecken erst rötlich, werden aber nach Sonneneinstrahlung heller als die umgebende gesunde Haut. Behandelt wird üblicherweise mit Econazol-Lösung über 3 Tage. Gleichzeitig sollten die Patienten und Patientinnen täglich die Haare mit einem Ketoconazol- oder Ciclopirox-haltigen Shampoo waschen, wobei mindestens 5 Min. eingeschäumt werden sollte. Damit wird verhindert, dass der Erreger vom Kopf wieder auf Schultern und Rücken gelangt. Kapp empfiehlt zur Prophylaxe, diese Haarwäschen 1x pro Woche weiterzuführen.
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