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Gynäkologie

Candidosen und Dermatophytosen

Differenzialdiagnose genitaler Mykosen

Dr. med. Viktor Czaika

30.8.2021

Genitale Haut- und Schleimhautmykosen entstammen häufig dem endogenen Erregerreservoir des Gastrointes-tinaltraktes, genitale Dermatophytosen entstehen klassisch durch Autoinokulation von einer Fuß-oder Nagelpilzinfektion. Eine neuartige Unterleibsinfektion durch zoophile Dermatophyten wurde auf Südostasien-Fernreisen erworben („Thailandpilz“), wird aber inzwischen auch ohne Reiseanamnese identifiziert.

Genitaler Pilzbefall geht sowohl mit einer großen psychischen Belastung als auch mit einem erheblichen physischen Leidensdruck einher. Typische Symptome sind hier Juckreiz und Brennen, aber auch heftige Schmerzen werden beobachtet. Für die Therapie ist es wichtig, dass man den Erreger kennt. Die Intertrigo candidomycetica und die Vulvovaginitis bzw. Balanitis candidomycetica sind die häufigsten genitalen Mykosen, hervorgerufen durch Candida spp., zumeist durch Candida albicans. Dermatophytosen im Unterleibsbereich sind dagegen seltener. Bislang traten sie als anthropophile Infektion durch Autoinokulation von Fußpilzreservoiren oder noch seltener zoophil über Haustierkontakt auf.

Rätselhafte Fälle

Genitale Pilzinfektionen sind häufig und werden zumeist durch Hefepilze der Gattung Candida hervorgerufen. Sie verursachen häufig akute, seltener chronisch-rezidivierende lästige juckend-nässende Haut- und Schleimhautläsionen. Seit geraumer Zeit aber geben Fälle genitaler Pilzinfektionen Rätsel auf, die sich von den oben genannten Mykosen des Genitalbereiches sowohl in Bezug auf Befallsmuster und Schweregrad als auch bezüglich der Patientenmerkmale und der ursächlichen Erreger unterscheiden. Es handelt sich um Fälle stark entzündlicher und extrem schmerzhafter tiefer Trichophytie mit besonders hohem Risiko irreversiblen narbigen Haarverlustes und postinflammatorischer Hyperpigmentierung. Dabei bleibt die konkrete Ansteckungsquelle unklar. Es gab keinen Kontakt zu Haustieren und bei den Patienten war kein endogenes Erregerreservoir, wie z. B. Fußpilz, nachweisbar. Auch Prädispositionen wie Diabetes mellitus bestanden nicht. Es handelt sich ausnahmslos um eher jüngere, sexuell aktive Patienten, die sich im Vorfeld der Infektion im Intimbereich rasiert hatten. Zunächst glaubte man, dass Aufenthalte in Südostasien die Erklärung böten und schnell war vom „aggressiven Thailandpilz bei Intimrasierten“ die Rede. Schon 2017 wurden ­allein in der Hautklinik der Charité Berlin 37 Fälle zumeist ohne Reiseanamnese identifiziert. Hier ­allerdings waren Besuche von Fitnessclubs und eben auch der (zumeist) geschützte Sexualkontakt sowie die Intimrasur die gemeinsamen Nenner. Für die Dermatophytendiagnostik wurden Hautschuppen und Haare mit Haarwurzel bei Raumtemperatur kultiviert.

Schnelle und umfassende Behandlung

Die Hefepilzdiagnostik ist unkompliziert und in kurzer Zeit durch die kulturelle Anzucht mit nachfolgender biochemischer Identifizierung möglich. Wegen der langen Dauer der klassischen Dermatophytendiagnostik für den Nachweis von Trichophyton ssp. gewinnt die Polymerasekettenreak­tion (PCR) zunehmend an Bedeutung. Genitale Pilzinfektionen bedürfen der lokalen und ggf. systemischen  antimykotischen Therapie. Bei ausgeprägten Sprosspilzinfektionen ist Fluconazol effektiv, bei Trichophytie ist Terbinafin Mittel der Wahl. Hier eignen sich besonders Kombinationspräparate mit einem Breitspektrumantimykotikum (z. B. Miconazol, bekämpft wirkungsvoll Dermatophyten, Hefen und grampositive Bakterien) und einem Klasse-II-Steroid (z. B. Flupredniden), das sowohl das entzündliche Infiltrat als auch die subjektive Symptomatik effektiv reduziert. Eine 55-jährige Patientin besuchte Mitte Juni unsere Praxis nach einem langen Wanderwochenende. Im Lauf der mehrtägigen Klettertouren hatten sich beide Leisten zunehmend gerötet und sie berichtete nun von heftigem Juckreiz und Brennen.

Lokalbefund

Inguinal beidseits rote randständig schuppende Pla­qu­es. In den Hautfalten selbst nässende Mazeration. Im Rand­bereich der Läsionen teils Satel­litenläsionen. Vulvovaginal unauffälliger Befund.

Mykologie: Abstrich aus Leiste links Candida albicans

Bakteriologie: Abstrich aus Leiste links Staphylococcus epidermidis

Therapie und Verlauf

Die Hautfaltenbereiche bilden generell als „feuchte Kammer“, eine zu mykotischen oder bakteriellen Infektionen prädisponierende Lokalisation. Die ungewohnte längere Bergwanderung der Patientin mit eng anliegender, wenig atmungsaktiver Unterwäsche führte über das „Scheuertrauma“ zu intertriginösen erosiven Hautdefekten. Entsprechend des heißen Sommerklimas konnte die kutane Candidose als „Reisemykose“ umso rascher lästig werden. Im vorliegenden Fall konnte Candida albicans nachgewiesen werden. Zumeist ist der eigene Gastrointestinaltrakt der betroffenen Patienten das endogene Sprosspilzreservoir. Die immer stark entzündliche genitale Candidose erfordert neben der antimykotischen eine gleichzeitig antiekzematöse Therapie. Entzündliche intertriginöse Befunde können auch durch Bakterien bedingt sein. Die im vorliegenden Fall nachweisliche zusätzliche Kolonisierung mit Staphylococcus epidermidis wird eher als sekundär interpretiert. Aufgrund des Leidensdruckes der Patientin musste die Behandlung noch vor Eintreffen der mikrobiellen Diagnostik beginnen. Mit der Wahl der topischen Fixkombination aus Miconazol und Flupredniden stand ein trivalentes Wirkungsspektrum (antimykotisch, antibakteriell und antimykotisch) zur Verfügung und die kutane Candidose kam innerhalb knapp einer Woche zur Abheilung. Neben den Triazolen ist auch Nystatin ein wirksames Mittel spezifisch gegen Spross­pilze, doch auch dieses Mittel sollte in Kombination mit einem Steroid appliziert werden. Eine antibakterielle Wirkung ist dem Wirkstoff jedoch nicht zu eigen.

Bildnachweis: Dr. med. Czaika

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